中国医师协会：重视NSAIDs胃肠道风险

中国医师协会风湿免疫医师分会

       非类固醇类抗炎药（nsaids）是一类不含有类固醇结构的抗炎药，该类药物具有抗炎、镇痛、退热等作用，在临床上广泛用于治疗骨关节炎（oa）、类风湿关节炎（ra）、多种发热和疼痛。目前nsaids是全球处方量最大、使用最广泛的药物之一，每天约有3400万人在使用。河南大学淮河医院中西医结合风湿科娄广亮

       nsaids通过抑制环氧合酶（cox） 发挥药理作用。cox-1参与许多生理功能的调节，如血管舒张、血小板聚集、胃黏膜血流、胃液分泌及肾功能调节；cox-2则在病理情况下（如炎症等）才被诱导表达，参与致病。nsaids抗炎镇痛作用主要与其抑制cox-2有关。传统nsaids对cox-1和cox-2的抑制无选择性，抗炎镇痛同时影响部分生理机能，主要不良反应为消化道不良反应；选择性cox-2抑制剂，由于其在治疗浓度下仅抑制cox-2，药物相关消化道不良事件较少。

       近些年，随着研究不断深入，人们开始越来越关注nsaids相关胃肠道不良反应，为了调查我国需处方nsaids关节炎患者胃肠道危险因素发生情况，并探寻患者对于服用nsaids的胃肠道危险因素认知情况，中国医师协会发起了“中国关节炎患者胃肠道危险因素管理促进工程（attention）项目”，现介绍如下。

重视nsaids相关胃肠道不良反应
 
       nsaids相关消化道不良反应需要引起临床医生足够重视。研究显示，消化性溃疡患者29%的住院、25%~36.2%的死亡、46%~75%的出血性溃疡与nsaids使用相关。

        国内外研究提示，常见引起严重胃肠道不良反应（溃疡、出血、穿孔）的危险因素主要有：既往胃肠道出血及穿孔史3 [相对风险（rr）为13.5]和高龄3 （≥60岁，rr为13.2）。其他危险因素还包括同时使用糖皮质激素（rr为8.5）3、单纯消化性溃疡史（rr为6.1）3、同时使用抗凝剂（rr为6.5）3、150天单次或多次应用过nsaids （rr为4.7）3、合并有幽门螺杆菌感染（rr为4.3）5、同时服用低剂量阿司匹林（rr为2.0）、饮酒（rr为 2.4）和吸烟（rr为2.0）。

       通过对以上危险因素的厘清和再认识，人们开始关注需要应用nsaids治疗的患者的胃肠道安全问题。

国外学者相关研究
 
       国外对用药安全关注较早，有很多研究涉及nsaids用药患者胃肠道危险因素调研，包括拉纳斯（lanas）等于2010年5月在《风湿病学年鉴》（ann rheum dis）发表的logica研究。该研究是由西班牙374名风湿科医生进行的一项横断面、多中心观察性研究，发现大部分oa患者 （86.6%）具有至少一项胃肠道危险因素， 22.3%的患者为胃肠道高风险人群。年龄>60岁（66.4%）、消化不良病史（35.4%）和使用大剂量nsaids （31.5%）为oa患者最常见的胃肠道危险因素。此研究建议临床医生处方nsaids时必须慎重考虑相关风险。logica研究结果的问世，引发了学术界对于nsaids药物安全性的再次重视。

attention研究目的

       我国对于ra/oa患者应用nsaids药物胃肠道安全的研究尚处于起步阶段，目前尚无大规模针对这类患者的胃肠道高危因素的调查和分析，另外也没有针对关节炎患者的这方面认知情况的全面调查和分析。为此中国医师协会发起了“中国关节炎患者胃肠道危险因素管理促进工程（attention）项目”，旨在调查我国需处方nsaids关节炎患者胃肠道危险因素发生情况，并探寻患者对于服用nsaids的胃肠道危险因素认知情况。

attention研究方法
 
       该项目是一项针对风湿科门诊需要处方nsaids的oa/ra患者的横断面、多中心观察性研究，采用现场问卷调查方式。attention项目于2012年3月启动，2012年8月完成，全国共25家医院参与了该项目，共回收问卷4440份（实际分析4165例患者数据）。参加此次调研的患者要求大于18岁，有最少6个月的oa/ra病史，有使用nsaids的指征。研究者将胃肠道风险分为三级。

       低风险 不包含任何一项危险因素。
       中度风险 包含至少一项胃肠道危险因素（该危险因素分类的制定主要参照国外相关试验）：① 年龄≥60岁；② 合并使用低剂量阿司匹林；③ 合并使用糖皮质激素；④ 既往消化性溃疡病史；⑤ 既往有消化道出血/穿孔史；⑥ nsaids用药史； ⑦ 合并有幽门螺杆菌感染；⑧ 酗酒；⑨ 吸烟。
        高风险 包含3种或3种以上胃肠道危险因素。

        该研究还对具有上述高危因素的患者进一步询问，是否知晓这些高危因素对胃肠道的危害。

attention研究结果

       1 关节炎患者的胃肠道危险因素 nsaids用药史居首位，其余依次为吸烟、高龄、应用糖皮质激素、使用低剂量阿司匹林、消化道溃疡史、酗酒、消化道出血、幽门螺杆菌感染以及应用抗凝药。
       2 胃肠道危险因素分布情况 不同疾病患者危险因素有所不同，ra患者前三位危险因素为nsaids用药史、吸烟以及应用糖皮质激素；oa患者前三位危险因素为nsaids用药史、高龄及吸烟。这提示临床医生，针对oa和ra患者，需要对不同的危险因素进行评估。
       3 胃肠道危险因素分级统计 88.5%的关节炎患者合并有1个以上的危险因素， 35.39% 的患者有3个以上的危险因素，该结果与logica研究基本一致。
       4 患者胃肠道危险因素认知情况 具有危险因素患者对相应危险因素的认知比例总体较低。认知最高的为酗酒，认知最低的为抗凝药使用，平均知晓率只有33.8%。这就表明，三分之二患者不知晓自身已存在nsaids用药胃肠道风险。

attention研究的意义

       attention调研真实地展现了中国关节炎患者胃肠道危险因素分布及患者认知现状。填补了我国在该方面数据的空白，促使医务人员对关节炎患者用药安全性的重新审视，为今后制定中国规范化镇痛治疗提供了相关数据支持。另外，该调研项目也为广大患者普及了相关用药知识，提高了安全用药的意识。

       我们相信，随着attention研究结果的公布，越来越多的医生会关注nsaids的胃肠道安全问题，让更多患者远离药物不良反应风险。