美国风湿病学会发布青少年特发性关节炎治疗指南

2011年3月30日，美国风湿病学会(ACR)在《关节炎治疗与研究》杂志上发表了其首部针对青少年特发性关节炎(JIA) 治疗的指南(2011;63:465-82)。

         国际抗风湿病联盟(ILAR)将JIA定义为一种在16岁之前发病、病程至少持续6周、在排除其他已知疾病的情况下仍病因不明的关节炎。其患病率约为1例/1,000名儿童，该病可延续到成年期，因而可产生严重的远期并发症。河南大学淮河医院中西医结合风湿科娄广亮

        指南的第一作者Timothy G. Beukelman 博士在接受采访时称，制定该指南的目的是为从事JIA治疗的临床医生提供证据和反映该领域现状的专家共识指南。由于在过去十年内生物治疗药物的引入使得JIA的治疗发生了重大变化，因此这些建议具有非常重要的意义。ACR表示，这些建议并不是对JIA治疗的强行规定，而是由临床医生自行选择是否依从。

        迄今尚无获得认可的JIA治疗指南。鉴于此，ACR于2008年发表了一项正式申请提议制定相关的建议。这些建议是由国际儿科风湿病学专家组成的一个核心小组编写而成，另外还有一个特殊的工作组(TFP) 也为此次编写做出了一定的贡献，其中包括临床医生、护士和患者代表。该建议 “尽可能本着循证的原则”，同时还包括专家的意见。此前，一项系统性文献综述查到了244项有关药物治疗的研究，而这些建议就是在这项综述之后制定的。核心小组对这些研究进行了审查，还针对各种受关注的药物准备了1,500多个临床场景，利用主要临床变量所有可能的组合对假设的患者进行分类。TFP基于已发表的文献和每种药物干预治疗的合理性，分级制定了他们的建议。

         虽然ILAR分类标准将JIA分成6种类型，但该指南只阐述了5类JIA治疗群体：有受累关节≤4个的关节炎病史；有受累关节≥5个的关节炎病史；活动性骶骨关节炎；有活动性全身症状但无活动性关节炎的全身型关节炎；有活动性关节炎但无活动性全身症状的全身型关节炎。指南针对各类群体阐述了预后不良的具体特征以及疾病活动水平。例如，有受累关节≥5个的关节炎病史的患儿具备以下至少一个特征时才会预后不良：髋骨或颈椎关节炎，类风湿因子阳性或抗环瓜氨酸肽抗体阳性，或放射性损伤。Beukelman 博士表示，“风险分层对于指导最佳治疗至关重要。”这些建议将重点放在JIA治疗药物的开始使用时间和安全性监测上，具体包括非甾体抗炎药(NSAID)、关节腔内糖皮质激素注射液、非生物学缓解病情抗风湿药(DMARD)、生物学DMARD和全身用糖皮质激素。医生也可以考虑“超说明书”使用药物。

        指南针对有受累关节≤4个的关节炎病史的患儿、有受累关节≥5个的关节炎病史的患儿和有活动性全身症状或活动性关节炎的全身型关节炎患儿提出了相应的治疗原则；还针对如何确定疾病的严重程度或预后因子提出了相关指导。例如，对于有受累关节≥5个的关节炎病史的患儿，在服用甲氨喋呤时(辅以或不辅以NSAID或关节注射液)，若疾病活动度呈中等或较高，则应该在3个月后使用肿瘤坏死因子α(TNFα)抑制剂；若疾病活动度较低，无论其是否存在预后不良的特征，均应该在6个月后使用TNFα抑制剂。

        美国纽约康奈尔大学临床儿科教授、纽约特种外科医院儿科风湿病部主任Thomas J.A. Lehman博士表示，“对全身型关节炎患儿增加白介素-1(IL1)抑制剂的使用非常合理，但其他类型的JIA合并多种不同的疾病，其中许多疾病不适合使用甲氨喋呤。如今，医生确实要斟酌对儿童使用一种起效较快且在抑制疾病活动度和预防损伤方面更有效的抗TNF药物是否是最佳的方案。”他在接受采访时指出，“这些新指南强调了对活动性JIA患儿及时开始适当的缓解病情治疗(disease-modifying therapy)的重要性，但该指南也存在不足，即未能针对变异型JIA严重程度的多种变化提出相应的鉴别方法。”

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