AS患者什么时候开始用抗TNF？

TNF拮抗剂治疗AS的患者，大约有50%有效率，那么什么时候开始使用抗TNF治疗呢

目前很多新的临床试验关注于AS的早期治疗，结果提示TNF拮抗剂对早期、年轻的、无中轴影像学改变的脊柱关节炎患者的疗效比已明确诊断AS的患者更好。甚至一些数据显示，如果早期治疗，可以达到停药目的。MRI观察到炎症的活动度可以在TNF拮抗剂治疗期间降低。有假说认为早期抗炎治疗是预防脊柱强直的最好方法，这需要研究证实。河南大学淮河医院中西医结合风湿科娄广亮

总结：如果AS患者和无影像学改变的中轴脊柱关节病患者能早期应用抗TNF治疗，可以达到更好的临床疗效。但更早期治疗能否影响预后，还需要进一步研究。

TNF拮抗剂在病程短的患者中是否更有效？

AS病人用TNF拮抗剂治疗的临床试验显示：约50%的病人可以在最初的BASDAI评分中改善50%，能较好预测临床疗效的指标包括短病程和高CRP水平。在病程短于10年的病人中有73%达到BASDAI 50标准，而病程大于20年的只有31%。同样，低龄也是预测临床疗效的因素之一，这一点在infliximab的一项临床试验中有相同结果：BASDAI 50改善率在病程短于5年的达80%而在病程超过10年的只有30%。

如果早期开始抗TNF治疗，以后可以停用吗？

考虑到TNF拮抗剂潜在的副作用及经济问题，是否在临床疗效达到较好的改善后，可以中断治疗呢？在infliximab的一项临床试验中，对AS的连续治疗3年后（每6w一次）停药，有1个病人在17.5周后症状复发而重新用药，在48周的观察期内病情处于持续缓解状态。同样，在一项etanercept与安慰剂的对照试验中，所有停药病人在证实复发后都需要再治疗。在一项adalimumab治疗无影像学改变的中轴脊柱关节病患者52周的试验中（达到临床疗效好的病人，如果在随后76周观察期内出现复发，可再治疗），最初入选46位患者，有23个达到了很好的临床疗效，其中有13%的病人停用药物后仍病情缓解，但大多数病人(19/23, 87%)还是经历了复发，在重新治疗后缓解。

在一项病程平均15个月的中轴关节病的病人临床试验中，infliximab治疗12w后停用：在随访中发现安慰剂组有89.5%（17/19）的病人病情活动，而infliximab组为60%（12/20）（P = 0.035），复发的中位时间在安慰剂组是0w，infliximab组为16w，在随访的40w内，infliximab组大多数病人（40%）在停药后仍然有很好的临床改善。这些数据提示：如果病人能早期使用TNF拮抗剂，更有机会使病情缓解并停药。但是否在疾病更早期使用TNF治疗可达到更高缓解率还需要进一步研究。

早期治疗可以阻止或预防影像学进展吗？

RA主要以破坏骨与软骨的结构为主，TNF拮抗剂的治疗不仅能改善临床症状还可以阻止影像学的进展。但与RA不同，AS的组织破坏和炎症间的关系尚不清楚，AS的结构破坏不仅是骨量丢失和骨侵蚀，还包括韧带骨赘的形成及其导致的关节强直。

多项AS试验显示TNF拮抗剂的治疗可以明显减轻MRI上显示的脊柱和骶髂关节的炎症，但2年的治疗并不能阻止放射学进展特别是新骨形成。

推测炎症发生于强直之前，AS结构破坏有2个步骤：炎症首先导致骨缺损性质的侵蚀性结构破坏，骨缺损被纤维性修复组织充填；修复组织骨化，使得炎症易于消失。

与基线MRI上无脊柱炎性病变的患者相比，有活动性炎症病变的患者在2年后出现更多的韧带骨赘。在另一个研究中，Maksymowych 等对用TNF拮抗剂治疗2年以上的，在MRI和放射学上显示脊柱有活动性炎症存在的病人进行研究，发现韧带骨赘主要在既往炎症病变部位形成，特别是在脊椎角。这些研究支持炎症与新骨形成间存在关系。

脊柱炎症随时间推移而发展。在infliximab治疗AS的病人中MRI的基线评估，大多数（80%）病人有脊柱的炎症病变。类似的，在adalimumab治疗活动期中轴脊柱关节病，病程约8年的病人中，基线评估也发现有80%的病人有炎症存在。但在infliximab研究中，病程较短的病人只有22.5%有炎症的存在。有意义的是在infliximab组中MRI上没有新发炎症，也说明早期治疗是预防强直的最好方法。

 

结论：

如果AS患者更早的开始TNF拮抗剂治疗，可以达到的更好的临床疗效。同样，未有影像学破坏的中轴脊柱关节病可有更好的临床疗效。有数据显示，早期用TNF?拮抗剂治疗可使一部分患者停药缓解，而更早期治疗可预防关节强直。但这两点还需以后的研究证实。

 

Haibel H, Sieper J. How Early should Ankylosing Spondylitis be Treated with a Tumor Necrosis Factor-blocker? Curr Opin Rheumatol.2010;22(4):388-392.