了解风湿病

近来医学技术突飞勐进，许多医学难题都已有长足的进步，然而仍有许多课题尚未有突破性的发展需要人类进一步的研究，其中首推癌症、病毒感染、以及免疫病。无可否认的免疫学研究的确是近年的医学主流之一，每天都有新的发现。观察的范围从牛痘天花的临床表现到目前人类组织抗原HLA分子X光绕射研究，研究工具也从简单的物化性质到精密分子生物技术的使用。每天发表的文章更如汗牛充栋，要追上最新的知识真要发一点时间不可。河南大学淮河医院中西医结合风湿科娄广亮
基础免疫学运用到临床时主要分为过敏症及风湿症，两者是截然不同的领域但私底下又有相辅相成的关?。其实免疫症并不局限于风湿症，举凡人类各系统许多疾病都属于免疫病变，例如病毒性肝炎、甲状腺炎、多发性神经炎、血小板低下症等一般熟知的疾病，其基本致病原因都是源于免疫伤害，只不过因为病变局限于单一器官才归属于肠胃科、新陈代谢科、神经科亦或血液科。风湿病则是波及全身器官的免疫病变，是一种多器官免疫伤害疾病。临床表现多变，相当?杂。要能成功治疗风湿病除了详细的物理检查之外，更必需?解疾病在时间纵贯面的表现以及疾病表现的差异性，如此才能掌握风湿病的特质对症下药。
风湿病学的发展
 风湿病在国内的发展不像其他传统学科，只有约莫二十来年历史，成熟期则是近十年来的事。发展的基础除了早期医学前辈努力奠下的根基外，主要是得助于分子生物技术及免疫检查的突飞勐进使的以前非常困难的检查变的简便而且敏感度也大为提?。以前只能在医学中心才能进行的检验现在在地方也能准确的检查，可说是精?医学下乡最好的例子。此时，医学先进竞竞业业仔细检查病人所呈现之临床表徵(Symptom and Sign)以达成临床诊断，此时医学以「症状医学」为主。其后由于X光射线、超音波、以及内视镜等影像仪器的蓬勃发展使人类有机会透由仪器观查人体内部结构以及因疾病导致的组织变形，此阶段医学在于侦测器官组织的病理性结构异常(Structure Anomality)或可称之为「结构医学」。此其后医学的进展在于提高影像之解析能力以提供更多的临床资料，最重要的发展如定层X光技术(Tomography)、电脑断层检查(Computer Tomography)以及核磁共振检查(Magnetic Resonanhce Image, MRI)等仪器的发明。至此，电脑断层与核磁共振已开始利用疾病不同的病理特性来区分不同的疾病（如电脑断层显影剂与T1, T2 照影）可说是检查史上的一大突破。近十年来另一医学领域核子医学也逐渐发展成熟。它最大的优点除了形状影像之外便是评估组织器官的功能，使得医学检查大步前进至「功能医学」。阳电子放射断层扫瞄(Positron Emission Tomography, PET)也有类似的优点。核子医学另一领域则是RadioImmune Assay (RIA)，所测量的范围可至nano（微克）、pico（毫微克），此技术是内分泌学进展最重要的关键。近来则因分子生物技术及免疫学突飞勐进，医学检查正式进入「分子医学领」领域，所探讨的主题范围与传统技术大为不同。它有能力评估致病的危险因子(Risk Factor)、基因结构异常、细胞讯号传导异常、细胞表面及细胞质细胞核内重要胞器的缺陷。所讨论的层次由组织器官细至染色体核甘酸，所研究的物质也由蛋白质进入DNA及RNA，诊断阶段更由晚期的病理性形状变化、中期功能异常，提早至极早期的分子讯号缺损。可以这麽说，如果你不知道简单四个步骤可以取出人类染色体透明胶状物质，摸得到感觉的到，那在考虑疾病时便不可能由这个角度切入。风湿病的诊断及治疗除了须要有完整详细的病史及检查之外就是需要有这些精密的检验技术。
风湿病检验技术的进展
 简单来说，现代检验技检的发展脱离不了电脑科技、免疫学及分子生物技术。验验原理特别是有关血清学检查由最基础的物理凝聚、溶血、扩散反应发展至利用单株抗体(Monoclonal Antibody)以及重组蛋白(Recombinant Protein)来侦测异常反应。检验时效以淋巴球次群(Lymphocyte Subpopulation)为例，由原先绵羊红血球Roset Formation 粗略耗时的估计至今利用流式细胞仪(Flow Cytometer)数分钟内完成检查。检查准确性以Extractable Nuclear Antigen (ENA)为例，早期Double Diffusion非常难以?定，至今利用西方点墨法(Western Blotting)测量SSA, SSB, Jo-1, Sclero-70, Sm和RNP，准确性大为提高。以前只能定性检查(quality Identification)，现在则要求定量评估(Quantitative estimation)。以前以人类视力计数，现在则以光电讯号取代，所取样本数目也由数十个到数万个如此误差自然减少。另一进步则由侵入性检查转为非侵入性评估，由放射幅射危险改为非幅射之安全技术。
风湿病的范围
 风湿病种类非常之广，除了器官局限性免疫病变之外约略可规列如下：
?一?广泛性结缔组织病变
系统性红斑狼疮
类风湿关节炎
硬皮症
多发性肌炎/皮肌炎
血管炎 
干燥综合征
混合性结缔组织症病
?二?脊柱关节病

?三?退化关节炎

?四?感染性关节炎(细菌病毒霉菌寄生虫)

?五?硬骨软骨肌腱连带问题 (骨骼疏?、骨头坏死骨、骨髓炎、软骨炎等)

?六?软组织症：肌膜痛炎(Myofascial pain)、背痛、肌腱炎、滑膜炎

?七?新陈代谢相关之风湿病

痛风
假痛风
其他结晶性关节炎
 
 
风湿病有那些特性呢？
 综合笔者多年的临床经验约可综合如下：
冰山一角：临床出现的症状可能仅只是一小部分，大部分的徵候可能仍然潜伏未现，就像冰山一角，隐隐现现，出现之后还会消失，潜伏症状在未来也会不定时显现。仪器侦侧敏感度不足是其中原因之一，另一原因来自不详细的问诊及理学检查。

千变万化：从来没有一种病像风湿病表现那麽多样化及?杂性。红斑性狼疮可以攻击身体任何一种器官及组织，所呈现的病症多样化可想而知。由病理变化来推测解释临床变化是很好的一种工具。

昙花一现：有些病症偶而出现，而且出现几年后才再出现。问诊除了经验之外，钜细靡遗是最好的方法。

宠爱一身：杨贵妃集三千宠爱于一身于风湿病人并不幸运。风湿病可攻击多种器官，所以许多病变会在同一病人出现，如果忽略风湿病这种特质，不仅病人苦恼，治疗医师也忙进忙出一事无成。医师必须特别谨慎，当有两个系统同时波及时就必须仔细考虑有无风湿病的可能性。当有多系统病变时在十九世纪就考虑梅毒；二十世纪初就考虑结核病；二十世纪中叶考虑系统性红斑狼疮；二十世纪末叶则须多考虑Lyme disease以及爱滋病。

提纲契领：前面提及变化的多样及?杂性，并不是没有脉络可循。一件衣服只有一个地方可以整理顺挂。治疗风湿病也是一样，把握重点，掌握病理变化，如此一切治疗才能上轨道。

源远流长：如上所述，掌握时间的纵贯面是很重要的诊断技巧。轻微不起眼的病症在数年前可能早已出现。如何综合整理作出相关结论是相当重要的，不完整的资料要作出正确的诊断是很难的。

来势凶凶：风湿病许多病人，一发现时就是非常的严重，如脑溢血、肺出血或心脏衰竭。特别是那些延误疗程或擅自停药的病人。

委婉约人：相反的，许多病人的症状确很难去察觉。也许只是脸部一些小红点而已。这些不显现的症状就可持续存在许多年不被发现，直到病情加重才惊然发觉原来这些蛛丝马迹已然存在多年。

反反覆覆：风湿病另一大特性便是来来去去、反覆发作。好像海浪一波接着一波，中间间隔不等时间的缓和期。必须认识这种特性于病情稳定时不会急着减药，病况加剧时也才不会杂乱无章。
 
为什麽风湿病越来越多？
 其实不是越来越多，而是本来就存在这些病人。只是因为检验技术越来越精密，越能提早诊断原先找不出的病因，特别是分子生物学的长足进步使临床风湿科医师有更大的能力。其次是经济发展，现代人越来越关心以前忽略的问题。吃都吃不饱时那有时间去注意风湿病早期细微的症状。
风湿病有特效药吗？
 绝对有的，免疫抑制剂及免疫调控药物的长足进步如MTX、Immuran、endoxan、cyclosporin、prednisolone、plaquenil、sulfasalazine，使用的经验及安全性日益提?，药物合?治疗理念(combination therapy)除了减少副作用之外同时使疗效产生加成反应更是病患的一大福音。现在风湿病治疗不只是解除疼痛症状而已，而是根本上改变疾病的病程，使疾病趋于缓解。
风湿病是遗传病吗？
 它不是遗传病。但风湿病与某些基因调控异常的确有关。体质特异性会给下一代，但不表示下一代一定会得病，所以说不是遗传病。
风湿病的诊断
 由于多器官病变以及冗长的病程，一般多以美国风湿病学会诊断要项加成计算(ARA diagnostic criteria)。一般医师常患的错误是误以为一定要凑齐诊断点数才下诊断，须知此时病人已过治疗的黄金期而丧失治疗先机。要知道风湿病病程是一种机动性变化(Dynamic Disease process)，过于食古不化将遗漏许多早期的病例。
风湿病的治疗
 风湿病的治疗目前仍以类固醇Prednisolone为主，但仍须以每个病人量身裁处才能开出最适合的处方。考量因素包括病人年龄、?发疾病、症状的急迫性与致命性、疗效与副作用评估以及病人对于疗程的配合度。治疗方法则由以往单一高剂量Prednisolone、高治疗风险进步到提早使用第二线免疫抑制剂(Immune Suppressor)或免疫调控剂(Immune Modulator)，多药物合?使用(Combined Therapy)，脉冲治疗(Pulse Therapy)，保握治疗黄金期(Golden Period)，以及引进精密病情评估指标(Disease Activity Index)代替临床观察。至于细胞激素治疗(Cytokine Therapy)、淋巴细胞改造治疗(T cell Therapy)、蛋白胜键(Peptide Therapy)、或疫苗治疗(Vaccine Treatment)也都有先期成功桉例但离临床还有一段距离。常用的类固醇与NSAID在临床上也有一定的遵循准则在此不再详述，但类固醇副作用过度宣染与莫名恐惧、类固醇无知烂用造成严重副作用、NSAID使用不当造成疗效不佳而频于换药或照成肠胃道严重伤害则须提出特别小心以免 造成病人难以弥补的重大伤害。
除了内科疗法之外，适度使外科以及复健治疗确可使疗效产生加成效果。例如类风湿关节炎病人关节严重破坏时施行关节固定术；缺血性骨头坏死引起疼痛可作骨关节置换术或减压术；僵直性嵴椎炎之游泳复健与括胸伸展运动；类风湿关节炎家居活动指导与辅助模具?作等都可为病人带来相当大的帮助。风湿病治疗是一群体工作，要得到最好的治疗必须整合风湿科、骨科、复健科、职能治疗师甚至心理复健专家的意见。过度偏重内科治疗不但无法有效控制病情，所付出的药物副作用也是相当可观。善用科际整合技术加强风湿病治疗效果，减少不必要之副作用正是所谓“借力使力攻乃有不破之理”。