国际脊柱关节炎评价工作组脊柱关节炎2010新标准在儿童患者中的应用

绝大多数的儿童期脊柱关节炎（spondyloarthritis，spa）都被诊断为幼年特发性关节炎（juvenile idiopathic arthritis，jia）中的附着点炎相关关节炎（enthesitis related arthritis，era）。无论jia还是era，对成人风湿科医生来说或许都是比较陌生的。当era患者超过了规定年龄而转到成人风湿科就诊时，诊断名称有时就会成为麻烦，成人医生不得不回顾整个病程以重新对其进行分类和诊断。由于诊断名称不统一，儿童患者还可能借鉴不到来自成人的成熟和前沿的治疗经验。2009年3月和2010年11月，国际脊柱关节炎评价工作组（assessment of spondyioarthritis international society，asas）相继公布了中轴型和外周型spa的分类标准，其敏感性和特异性均优于欧洲脊柱关节病研究小组（essg）和amor标准。asas标准没有年龄下限，使之可以适用于儿童。我们应用asas标准对既往以era为主的幼年spa（jspa）病例重新进行分类评估，探讨这2种分类系统的优劣并总结jspa的临床特点，以期架起jspa通往成人的桥梁。河南大学淮河医院中西医结合风湿科娄广亮

1 临床资料

研究对象为天津市儿童医院风湿免疫科2002年8月至2011年4月住院及门诊就诊的jspa患者，共70例。其中男性患儿57例，女性13例；年龄4-17岁，平均11.5岁；6岁以上男性患儿55例，占全部的79%。主要涉及诊断为era、银屑病型jia（psa）以及拟诊为era或psa，但由于条件不充分或同时具有era和psa特点而归入未分类jia的患儿。其中era56例[包括7例强直性脊柱炎（as）]；未分类jia 12例（包括1例as）；另有2例无法使用jia分类的患儿，包括1例无任何外周受累表现的as和1例年龄17岁（超过jia规定的年龄上限）的spa患者，无psa病例。jia符合国际风湿病学联盟（iiar）2001分类标准，as符合1984年纽约诊断标准。对上述70例患儿的spa特征进行归纳总结，并依据asas标准对其重新分类。

2 结 果

2.1 jspa外周受累特点：全部70例患者中，存在外周关节炎的有64例（91%）。其中单关节炎10例（16%），少关节炎（2-4个关节受累）47例（73%），多关节炎（受累关节数≥5）7例（11%），包含上肢小关节受累17例（27%）、完全对称10例（16%，均为下肢大关节）、包含对称关节（区）受累13例（20%）。合并附着点炎35例（50%），其中足跟受累21例（60%）。9例as中仅1例有足跟/跟腱炎。合并指趾炎21例（30%）。27例（39%）仅有关节炎，关节炎伴附着点炎17例（240）、关节炎伴指趾炎7例（10%）、同时具备关节炎、附着点炎和指趾炎13例（19%）、仅有附着点炎3例（4%）、仅有指趾炎1例（1%）、附着点炎伴指趾炎1例（1%），1例（1%）无任何外周表现。

2.2其他spa特征：6例有现症炎性腰背痛（ibp），2例既往有ibp，具备ibp超过3个月的仅3例，占全部9例as患儿的1/3。人类白细胞抗原（hia）-b27阳性61例（87%）。伴色素膜炎4例（6%）。病前1个月内有肠道感染者10例（14%）。9例（13%）一级亲属具备spa家族史，其中as 4例，银屑病3例，as伴色素膜炎1例，色素膜炎1例；二级亲属中有as和银屑病各1例；14例（20%）的一级亲属有ibp。共23例行骶髂关节（si）ct检查，9例（13%）as达到改良纽约标准。9例as中4例对非甾体抗炎药反应良好，4例一般，1例欠佳。8例as检测了c反应蛋白，5例升高，平均57.9 mg/l。本组中未发现现症或既往银屑病和克罗恩病、溃疡性结肠炎[炎性肠病（ibd）]病例。

2.3应用asas分类标准对jspa重新分类：①56例era患者中，包括7例as。其中2例as完全满足中轴型标准，其余5例as因腰背痛不足3个月无法归人中轴型，但由于同时存在外周受累，均可归入外周型；如忽略背痛而以si影像学为纳入标准，则此5例仍可归入中轴型。其余49例era符合外周型。②12例未分类jia中，包括1例as，该例as满足中轴型。1例反应性关节炎（rea，12岁男孩具备外周关节炎、结膜炎、尿道炎和旋涡状龟头炎）未能满足asas分类。其余10例符合外周型。③2例非jia病例。1例仅因超龄无法使用jia分类的spa符合外周型。另1例as因背痛不足3个月，且无外周受累而无法纳入asas分类，但如忽略背痛并以si影像学为主要标准，此例亦可归作中轴型。

综上所述，全部70例jspa患者中，2例无法纳入asas分类（1例为as），3例满足中轴型标准（均为as），外周型65例（包括实际外周型60例和5例因腰背痛不足3个月无法归入中轴型但由于同时存在外周表现而归入外周型的as），asas标准对本组70例jspa总的敏感性为97%，era为80%。如果不考虑腰背痛并以si影像学为主要标准，则9例as全部可以归入中轴型，仅有1例无法纳入asas分类，asas标准的敏感性为99%，见表1。

表1 jspa的临床特征

3 讨 论

ilar把16岁以下儿童持续6周以上除外了其他情况的不明原因关节炎定义为jia。jia是一组异质性疾病，包括全身型、少关节型（持续性和扩展性）、类风湿因子（rf）阴性多关节型、rf阳性多关节型、psa、era和未分类等7个亚型。虽然经过2次修订，但jia在用于jspa分类时仍存在不少争议。临床有些jspa的情况本身就与jia定义相抵触，例如：只具备附着点炎和（或）指趾炎，但没有关节炎；一些患儿（如rea）起病急，就诊时关节炎不足6周；到小儿风湿科就诊的16岁后发病的spa（部分儿童医疗机构规定的年龄上限为18岁）。这些情况严格意义上不能使用ilar/jia分类，而采用asas分类标准则不受限制。

从患者资料中可以看出，采用llar/jia分类，jspa主要被分类到era。psa包含在asas分类中，但在jia中psa为与era并列的亚型，也确有观点认为psa为一独立疾病实体。我们未收集到psa病例，但era也未能将psa以外的jspa完全纳入，部分进入到未分类jia中，era对本组jspa的敏感性为80%，明显低于asas分类。按照asas分类，绝大多数jspa为外周型，9例as也有8例（8go-/o）合并外周受累，而这一比例在成人仅为25%。与成人一样，jspa的外周关节炎也是以下肢大关节的非对称性少关节炎为主，但部分会呈多关节炎、对称受累或累及上肢小关节。半数jspa出现附着点炎，好发部位包括足跟/跟腱、足底足背筋膜、胸锁关节、胫骨粗隆和坐骨结节等处。asas中轴型标准的附着点炎强调足跟，但本组患儿中足跟/跟腱炎更多见于外周型。

era没有着重强调中轴受累。事实上大约10%-20%最终诊断as的患者于16岁之前出现症状本组13%患儿已满足纽约标准。asas引入中轴型概念不仅为了识别有放射学改变的spa（满足纽约标准的as），还为了识别出中轴放射学改变前的spa，以利于早期治疗。因为研究显示肿瘤坏死因子（tnf）拮抗剂对一些已出现中轴关节损害的spa效果欠佳。但本组中仪8例患儿存在腰背痛，在已构成as诊断的患儿中具备背痛超过3个月的仅有1/3。国内外资料均显示ibp在jspa的发生率不高。这除了因为jspa以外周型为主、中轴受累率低，还有可能是儿童对疼痛感知不如成人、自己不能准确记述或被家长忽视所致。asas中轴型标准对jspa敏感性低不但导致部分中轴型患儿被划归外周型（如果合并外周受累），一些放射学改变前的中轴型jspa更无法得到识别。故对于儿童患者询问腰痛病史一定要耐心和仔细，中轴型标准用于jspa也还需改进。era标准中也未涉及si影像学。mri目前成为检查si病变最有效的途径，它不仅可以发现结构破坏还可以显示急性炎症。mri的急性si炎症预示日后出现放射学改变，因此mri对早期中轴型患者还是很有必要。如何选择合适的患者、合适的时机以及如何提高mri诊断特异性还有待探讨。

与asas标准不同，era纳入条件中未包括前驱感染，而近半数儿童rea患者发病前有肠道感染。ibd也不在era诊断条件中，如果1例15岁患ibd男孩出现外周关节炎，但不具备附着点炎、hla-b27或spa家族史等其他任何诊断条件，除非采用成人分类标准，否则16岁以前无法认为其罹患spa。hla-b27与spa有很强的相关性但在era未如asas分类强调其权重，会导致类似只有一种外周受累表现的女性hla-b27阳性患儿无法归类。本组患者一级亲属具备spa家族史有9例（13%），二级亲属2例。但一级亲属中符合ibp者多达14例（20%）。很多时候患儿家长可能就是spa患者，但由于从未就医，儿科医生只能获得其ibp病史。era的家族史不包括ibp且要求是一级亲属，因此部分患儿会受此影响无法归类。ibp虽然也不作为asas分类标准中spa家族史内容，但asas将家族史范围扩大到了二级亲属。

总之，理想的jspa分类应该既兼顾敏感性和特异性，还能体现儿童与成人间临床特征的不同，而且最好能纳入到成人的分类体系中，这样不但便于儿童与成人风湿科医生之间的交流，也便于儿科患者到了规定年龄后能顺畅地转到成人风湿科继续治疗。asas新标准虽然对中轴型jspa还有不足之处，但较jia/era分类更丰富的纳入条件使其对jspa总的敏感性增加，无须收集全部spa特征就能快速作出诊断且成本不高。采用asas分类标准还有利于将在成人患者中进行的生物制剂临床试验延续到儿科，以观察生物制剂是否可以真正改变spa的进程。asas标准能否最终取代jia/era分类还有待于进一步完善和广大小儿风湿科医生的认同。