重视系统性与自身性免疫病肠道损害

        近年来，消化系统疾病的相关研究集中在自身免疫介导的胃肠道损伤。包括系统性风湿免疫病伴发消化道损伤，消化系统自身免疫病以及独立于以自身抗体阳性为代表的自身免疫病， 如igg4 相关消化道损伤。

        系统性风湿免疫病可累及呼吸、循环、消化、泌尿、皮肤、神经等全身各系统，代表性疾病主要有系统性红斑狼疮、白塞病、多发性硬化、硬皮病、强直性脊柱炎及血管炎，以上疾病均有消化道受累的情况发生，其核心病变为血管炎，属于多种免疫细胞及炎症反应介导的病理改变。可以说，血管炎既是系统性风湿免疫病的结果，又是系统性免疫病累及全身各个脏器的病理基础。主要的系统性风湿免疫病的消化道受累见图。河南大学淮河医院中西医结合风湿科娄广亮

 

    
      炎症性肠病与白塞病 治疗规范但确诊难

       由于炎症性肠病和白塞病的诊断标准分别由消化科医生和免疫科医生制定，导致对这类疾病的认识不全面。因此，现行诊断标准的适用性值得商榷，应引起两科医生的共同重视。

        由于系统性风湿免疫病症状众多、表现复杂，治疗过程中激素等常用药物又可造成消化道损伤，因此临床常见以消化道症状起病或在病程中出现消化道症状的系统性免疫病。其中，白塞病的肠道损伤与克罗恩病之间鉴别困难，成为目前临床鉴别诊断的难点。

        北京大学人民医院分析43 例白塞病患者的临床资料发现，从出现消化道临床症状到确诊，病程时间跨度大，半个月至40 年不等， 平均病（111.7±129.4）个月。

   
       症状中最常见和突出的为腹泻（55.8%）及腹痛（51.2%）。与克罗恩病相比，这类患者的临床表现、自身抗体、炎症活动标志物、免疫球蛋白、补体水平、镜下表现、病理提示均无特征性，而被认为是白塞病特征性病理表现的血管炎及克罗恩病非干酪样肉芽肿炎病理表现不足20%。

        但是，这两种疾病不易误治。国际上对白塞病及克罗恩病的治疗药物均为激素、免疫抑制剂、肿瘤坏死因子-α 拮抗及沙利度胺。由此提示，两种疾病或具有共同发病机制，可能为同一种免疫损伤对机体的破坏。因此，临床上诊断为炎症性肠病或白塞病的患者存在误诊可能，应做到长期随访。

   
    治疗强直性脊柱炎 消化道受累常见 治疗有法

   
    共病易掩盖原发病

  
       近年，强直性脊柱炎的消化道表现备受关注。目前，分别有2.6% 和6% 的强直性脊柱炎患者同时患有溃疡性结肠炎或克罗恩病；亦有报道称10% 的强直性脊柱炎患者有肠镜下肠道炎症。

        
        研究显示，共病患者有以下特点：（1）强直性脊柱炎患者行肠镜检查，60% 存在显微镜下肠道炎症表现，但并没有消化道不适症状；（2）内镜下存在肠道炎症的强直性脊柱炎患者，仅27% 存在消化道症状；（3）肠道病理正常的强直性脊柱炎患者病情更易缓解，是预后较好的标志；（4）有肠道炎症活动的强直性脊柱炎患者的关节炎症较重；（5）强直性脊柱炎合并慢性炎性肠病时，治疗肠道病变更重要，因其可间接诱导关节病变缓解。

       
        由此提示，强直性脊柱炎合并慢性炎性肠病比例高，早期可无肠道症状；强直性脊柱炎患者应尽量行肠镜检查，如有阳性提示，应积极治疗肠道病变。

   
        另有研究显示，2.6% 的溃疡性结肠炎合并强直性脊柱炎；6% 的克罗恩病合并强直性脊柱炎；14%~46% 的慢性炎性肠病存在影像学的骶髂关节炎但无关节不适症状。这也提示慢性炎性肠病合并强直性脊柱炎比例高、早期可无关节症状，慢性炎性肠病患者应完善关节影像检查。

       
      针对性治疗各有侧重

       强直性脊柱炎 可选用甲氨蝶呤、来氟米特（对强直性脊柱炎有效，对克罗恩病效果差）及非甾体抗炎药，后者对强直性脊柱炎有止痛抗炎作用，效果显著，但易诱发胃肠道溃疡、出血，激活慢性炎性肠病。柳氮磺吡啶对于轻中度克罗恩病诱导缓解有效，亦可缓解强直性脊柱炎外周关节疼痛，但可能对脊柱症状和功能的作用不大。

       
        克罗恩病 可选用激素、美沙拉嗪和硫唑嘌呤。前者可缓解克罗恩病，冲击治疗时可缓解强直性脊柱炎的关节疼痛，但口服激素无法阻止强直性脊柱炎病情进展；后两者治疗克罗恩病有效，对强直性脊柱炎反应较差。

        
        igg4 相关消化道疾病 重在鉴别

   
        目前认为，消化系统自身免疫病介导的肠道损伤主要有以下原因：（1）异常激活的t 细胞对肠道的损伤；（2）血管造成的肠道损伤；（3）炎症免疫介质介导的肠道损伤；（4）异常抗体对肠道黏膜的破坏；（5）非甾体抗炎药等治疗药物对肠道的损伤。另外还有免疫相关因素。其中， 体液免疫参与肠道免疫损伤包括两条途径： 一是自身抗体通过交叉免疫对肠道上皮细胞进行直接免疫损伤；二是肠道蛋白通过“ 抗原模拟”招募自身抗体。t 细胞及其相关的细胞因子在黏膜伤及免疫损伤的关键步骤中起重要作用（图2）。

        2010 年，igg4 相关性疾病的定义首次统一，即一组“与igg4 相关，累及多器官或组织的慢性、进行性自身免疫性疾病”。该病表型多样，包括米库利次病、自身免疫性胰腺炎、间质性肾炎及腹膜后纤维化等。由于独特的临床及病理学表现，igg4 相关性疾病近年来越来越得到学界的关注和重视。

       
        发病机制 国外研究显示，原发性硬化性胆管炎及慢性炎性肠病患者血清中也能观察到igg4 水平升高，具体机制尚无报道。这些现象提示，igg4 水平升高标志机体免疫功能异常，以此为突破口可能为系统性自身免疫病研究提供新思路继而有助探索诊治新方法。受累器官 胰腺是igg4 相关性疾病最常累及的器官，常被称为“自身免疫性胰腺炎”。临床主要表现为胰腺弥漫性肿大和胰管广泛狭窄，此外，泪腺、唾液腺、甲状腺等多种腺体均可成为igg4 相关性疾病的靶器官。

        血清学诊断 血清igg4 水平检测对该病的诊断具有很高的敏感性 （95%） 和特异性（97%），但仅血清igg4 水平升高并不能确诊为igg4 相关性疾病，应排除原发性胆管炎、胰腺癌、急性胰腺炎，甚至需排除健康者（3%~10% 健康者血清 igg4 增高）。

       组织学特征 igg4 相关性胰腺病变有典型的组织学特征，包括胰腺弥漫性间质纤维化呈辐射状、累及门静脉导致闭塞性静脉炎、胰腺腺泡萎缩、胰腺组织炎症细胞浸润。有条件者应行以上组织学检查，对疾病确诊有重要意义。