男性癌症患者生育功能值得关注！

 据统计，在年轻的男性癌症患者中，半数以上在诊断时尚未生育且有生育愿望。如何在患病中和治疗后保留生育能力及如何保证下一代的健康是目前肿瘤诊治面临的一个挑战。

    癌症对男性生育力的影响

    癌症可通过内分泌、营养改变等多种途径影响男性生育力。某些睾丸癌可分泌人绒毛膜促性腺激素（β-HCG），而β-HCG可抑制垂体促性腺激素的分泌，从而影响精子产生和精子功能。同样，霍奇金淋巴瘤患者也有相似的内分泌改变，导致垂体促性腺激素和血睾酮水平下降。淄博市第四人民医院肿瘤科张强

    癌症是营养不良的常见原因，而缺乏某些维生素、矿物质、微量元素等也会影响睾丸发育和精子质量。

    癌症导致的高代谢和癌性发热也可损害男性的生育功能。一些癌细胞可通过产生精子抗体或分泌细胞因子降低精子活力、导致Leydig细胞（睾丸间质细胞）损伤。长期的癌性发热可导致精子活力不足、精子减少甚至无精症。但有些癌症如白血病、肉瘤等对男性生育力是否有直接影响还有争议。

    以睾丸癌为例，美国2008年新发病例已达8090例，成为25~40岁男性最常见的癌症。睾丸癌除对男性生育力的一般影响外，还通过破坏周围组织、分泌β-HCG、提高阴囊内温度、改变局部血流等影响精子形成，且这些改变不但影响患侧睾丸，也会影响对侧睾丸。

    癌症治疗对男性生育力的影响

    生育力的下降除肿瘤本身的影响外，更主要的是癌症治疗的作用。

     手术 根治性睾丸切除术是睾丸癌的主要治疗方法。在行患侧睾丸切除术后最初几周，患者的精子浓度下降约50%，其中10%的患者会出现无精症。研究表明，双侧睾丸精原细胞瘤（肿瘤<2 cm、瘤床多点活检阴性）的患者可选择睾丸部分切除，以保留产生雄性激素和生精能力，术后行局部放疗预防复发，随访7年的无肿瘤生存率达98.6%，但此方案对非精原细胞瘤不适用。

     腹膜后淋巴结清扫术可能损伤控制射精的交感神经节而影响生育。其经典术式要求清扫T12-L3水平双侧所有腹膜后淋巴结，导致术后几乎所有的患者发生不射精并发症，其改良的保留神经术式则大大减少了不射精的发生。对术后不射精的患者，可应用α肾上腺素能药物治疗或电射精治疗作为辅助生殖的方法。

     放疗 放疗是霍奇金淋巴瘤、精原细胞瘤和前列腺癌等的主要治疗方法之一。放疗对生育能力的损害取决于性腺接受的射线剂量和放疗方法。生精细胞比Leydig细胞更易受到放射损伤。射线剂量达到0.1~0.2 Gy时，就会影响睾丸的生精能力；>1.2 Gy会明显延长生精能力的恢复时间；>4 Gy则可发生不可逆损害。精子计数通常在放疗结束后4~6个月达到最低值，10~24个月后恢复到治疗前水平。此外，放疗还会明显增加精子的DNA损伤，并可持续至治疗后1~2年。分次放疗对睾丸的损伤比单次等剂量放疗更大；联合放化疗对生育力的损害明显大于单独放疗或化疗。

     化疗 化疗主要作用于快速增殖的细胞，因此不可避免地会导致生殖细胞的损伤，这种损伤主要与化学药物的类型、剂量以及作用的细胞周期有关。生精干细胞发生的损害将是永久性的。多种化疗药物都能通过血-睾屏障减少精子数量，导致睾丸间质纤维化。大剂量烷化剂如氮芥、环磷酰胺等可造成90%以上的患者发生长期的无精症。非烷化剂如多柔比星、博来霉素等造成的生精损害一般是暂时性的，90%可在化疗后1~5年内恢复。

    治疗睾丸癌的常用化疗药物有博来霉素、依托泊苷和顺铂等。基于顺铂的方案可导致暂时性的无精症，但一般在治疗结束后2~4年内逐渐恢复。90%预后好的睾丸癌患者可于3个周期化疗后获得完全缓解，但对高风险的睾丸癌则应该采用标准的4周期方案。一项涉及22例晚期睾丸癌患者的研究表明，经过5天的上述化疗方案治疗，DNA断裂的比例较治疗前明显增大。因此，如何在保证化疗效果的前提下，尽量降低生殖毒性是化疗方案的研究方向之一。

    男性生育力及其后代保护策略

     在对育龄患者进行细胞毒性治疗前，医生有义务向患者交代治疗的必要性、效果和副作用，并在治疗中尽可能采取措施保存其生育力。治疗前的临床评估，如病理、转移部位、肿瘤标志物等，可为治疗方案和剂量提供参考。此外，不必要的放射性药物的诊断性检查也应尽量避免。

    早期生育功能保护措施包括预防性下调垂体促性腺激素释放激素或睾酮水平，使睾丸细胞处于相对休眠状态，降低其对化学药物的敏感性。理论上，通过抑制活跃的生精细胞，可减少化学药物和放射线造成的损伤。动物实验表明，应用促性腺激素释放激素类似物对放化疗后生精功能的恢复具有治疗作用。但这些细胞保护策略在人类是否适用尚未得到证明。性腺保护和精确的放疗技术可大大减少放疗对生精能力的损伤，一项Ⅰ期和Ⅱa期精原细胞瘤患者放疗后8年的随访结果表明，其自然生育率达64%。

    精液或睾丸组织冻存是保留生育功能的一个有效方法。随着精液冷藏技术的进步，在生殖毒性治疗前保存精子成为一种选择。辅助生殖技术的进步，特别是卵浆内单精子注射技术（ICSI）的出现，让严重精子减少的患者也能达到生育目的。而睾丸组织或分离的精子冷藏是另外一个选择。最近一项研究显示，治疗前保存的青春期患者的睾丸组织在冷藏前后其活性和完整度几乎相同，但如何保证活性又不被肿瘤细胞污染仍是目前的一个难题。

    经细胞毒性治疗后生育的后代能否健康成长也是我们所关心的，但尚无明确答案。由于细胞毒性治疗可致DNA突变、缺失，而ICSI技术缺少精子的自然选择过程，所以有可能导致基因突变的精子受精，进而导致胎儿畸形、肿瘤或其他基因疾病，因此建议尽量采取自然生育以降低这种风险。放射线和烷化剂可导致精原细胞单基因突变和染色体易位，故建议在治疗结束6~12个月后再进行生育。