复发或难治性神经母细胞瘤的临床治疗进展

      神经母细胞瘤(neuroblastoma, NB)是儿童时期最常见的颅外实体瘤之一，占小儿恶性肿瘤的8%～10%；其起源于神经嵴细胞，可发生于交感神经系统的任何部位，恶性程度高、进展快，大部分患者确诊时已晚期。NB的治疗主要为联合化疗、放疗和手术等综合治疗，尽管采用上述治疗可使晚期NB患者获得完全缓解(complete response, CR),但仍有超过50%的患者最终复发或死亡^［1］。复发性NB是指经多学科综合治疗达CR后4周在原发部位或其他部位出现新病灶，难治性NB定义为经2～4个疗程诱导化疗后疗效评价为化疗中进展( progression disease, PD)；其对常规治疗疗效差，生存率低，近年含造血干细胞移植、靶向及生物免疫治疗等新的治疗手段已有效应用于复发性或难治性NB，并取得一定的效果，现将近年来的治疗进展综述如下。淄博市第四人民医院肿瘤科张强

1 化疗

      通过积极、有效的化疗，许多初治无法完整切除的患者可获得二次手术切除的机会，化疗后的手术切除率可达74.1%。常用的有效化疗药物包括环磷酰胺(cyclophosomide, CTX)、阿霉素(adriamycin, ADR)、长春新碱(vincristine, VCR)、顺铂(cisplatin, DDP)、鬼臼乙叉甙(etoposide,VP16)/鬼臼噻吩甙(teniposide,VM26)、异环磷酰胺(ifosfomide, IFO)等，约有30%的患者一线化疗疗效欠佳或在治疗中进展，复发和难治性NB预后较差，但经全身化疗后仍有可能缓解，目前治疗复发性或难治性NB的有效化疗方案如下：

1.1有效方案：

      ①国内有用异环磷酰胺联合卡铂（carboplatin, CBP）治疗31例复发性或难治性NB患者的报道，具体方案：CBP 400 mg/m²静脉滴注，第1天；IFO 1.5 g/m²静脉滴注，第1～5天，每2～3周重复，部分缓解(partial response, PR) 19 例( 59.4%)，毒性可耐受^［2］。

      ②近年来基于依立替康（irinotecan, IRN）、拓泊替康（topotecan）的喜树碱类抗癌药已更多地投入临床研究，其可抑制1型DNA拓扑异构酶，抑制DNA的复制、转录和修复，促使细胞凋亡，而具抗肿瘤活性。Bomgaars LR等^［3］对181例复发性或难治性NB患儿进行依立替康Ⅱ期临床实验（IRN 50 mg/m².d静脉滴注，5天一疗程，每3周重复），CR为16%。Garaventa A等^［4］对25例复发性或难治性NB患儿使用托泊替康、长春新碱联合阿霉素化疗（具体方案：VCR 2mg/m²和ADR 45mg/m²持续48小时静脉滴注后托泊替康 1.5mg/m².d静脉滴注，5天一疗程，每3周重复化疗），总缓解率为64%。Panetta JC等^［5］对拓泊替康治疗小儿NB的疗效进行评价，发现单用拓泊替康有效且副作用较少；而伊立替康联合卡铂的Ⅰ期临床研究显示仅出现轻微的胃肠道及血液系统毒性^［6］。

     ③替莫唑胺（temozolomide）是一种抑制DNA修复机制的烷化剂，依立替康联合替莫唑胺的有效性已得到肯定；多使用低剂量的疗法：替莫唑胺100 mg/m².d连用5天，依立替康 20 mg/m².d连用10天，每3～4周重复，有效率为33%，此疗法的毒性作用轻微^［7］。

     ④异长春新碱（vinorelbine）是半合成的去甲基长春碱类化合物，主要能抑制肿瘤细胞的有丝分裂而具抗肿瘤作用，近年发现其对难治性NB有一定疗效（30 mg/m²静脉滴注），其主要的不良反应表现在血液系统和神经系统症状，亦可伴有轻微的皮疹和便秘^［8］。

     ⑤以吉非替尼（gefitinib）为代表的肿瘤分子靶向药物治疗亦成为当今的热点，其为苯胺奎哪唑啉化合物，是表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor, EGFR)酪氨酸激活酶的选择性抑制剂，通过与三磷酸腺苷竞争性结合抑制EGFR的自磷酸化作用并阻断下游信号，使肿瘤细胞凋亡。吉非替尼常用的首剂剂量为150 mg/m²，其最大耐受剂量范围是112.5mg/m²～400mg/m²，可出现轻微皮疹和腹泻的反应。有Ⅰ期临床研究将吉非替尼与依立替康联合治疗小儿NB（吉非替尼112.5mg/m².d或150mg/m².d连用12天后加用伊立替康15mg/m².d），发现吉非替尼能增强伊立替康的药效，仅出现轻微的胃肠道不良反应^［9］。

1.2挽救化疗方案：

     ①VP16+ CBP方案：VP-16 100 mg/m².d静脉滴注3天，CBP 500 mg/m².d静脉滴注2天，每3～4周重复，有效率为45%^[10]；

     ②CTX+拓泊替康方案：CTX 250 mg/m², 拓泊替康0.75 mg/m²，30分钟静脉注射每天一次，5天为一疗程，有效率为46%^[11]；

     ③紫杉醇（Paclitaxel）+顺铂(cisplatin,DDP) 方案：第1、5、9天紫杉醇120 mg/m²静脉滴注，第9天加上DDP 90mg/m² 静脉滴注，21天重复一次, 有效率为39% ^[12]。

1.3姑息化疗方案：

      NB的患儿很多被确诊时已经是晚期且肿瘤无法手术切除，姑息治疗可缓解肿瘤引起的疼痛及压迫症状。喜树碱类似物对抗人类NB的活性强，故有效的姑息化疗方案多基于对于伊立替康的研究，有效的方案有：①伊立替康30～65 mg/m².d，5天为一疗程，每3周重复^［13］；②伊立替康20～29 mg/m².d，10天为一疗程^［13］；③小儿肿瘤组织（Pediatric Oncology Group, POG）认为5天疗法（每疗程伊立替康总量250 mg/m²分5天注射）亦有效^［14］。 

2 放疗

      NB对放疗敏感，放疗是难治性或复发性NB有效的治疗方法之一。主要用于控制不能完全切除及化疗无效的肿瘤，放疗也是姑息治疗的主要方法。常规治疗方案：Ⅰ期：多主张完全切除肿瘤，可不进行放射治疗；Ⅱ期：预后差的组织类型，采用局部区域小剂量(10 Gy)放疗，加强多药化疗12个月；Ⅲ期：术后放疗方案：(1)肿瘤完全切除，组织类型预后良好，区域淋巴结阴性，肿瘤标记物数值正常，术后放疗限于瘤床部位(15～30 Gy)，化疗12 个月。(2)肿瘤部分切除术后残留部位放疗(15～30 Gy)，化疗有效者(CT证实肿瘤完全消失)，VMA、HVA均正常，在肿瘤完全消失后化疗18个月。ⅣS 期：许多小儿癌症中心主张避免化疗或放疗，假如由于肝脏大而引起呼吸功能不全时，可予小剂量肝区放疗(6～10 Gy)。放疗亦是NB患儿脑和骨转移瘤的有效姑息治疗方法，但不同国家的姑息放疗剂量有很大的差别：意大利的Amichetti M等对复发性NB姑息放疗的研究显示：8Gy的单剂量照射2个部位和20 Gy剂量照射5个部位对肿瘤疼痛的缓解率分别为69%和60%^［15］；美国的Paulino AC等发现对于骨和软组织转移的NB患儿可用20 Gy的剂量照射10个部位，有血液转移的患儿可用4.5～6 Gy照射3～4个部位，对77%～79%的患儿有效且耐受性良好^［16］。Kushner BH等^［17］对73例NB患儿的研究发现使用超分割21 Gy照射头颅的方案可有效控制有颅脑转移的小儿NB且无伴明显毒性，无病存活率（progression-free survival rate, PFS）可达51%。治疗晚期NB在术后的残留灶可联合全身放疗（total body irradiation，TBI)和外放射治疗（local external beam radiotherapy，EBRT)，但复发率较高（10～15%），为了控制好病情并减少副作用，可单独进行术中放疗(intraoperative radiotherapy, IORT)或者同时联合EBRT，通常外部照射剂量为21.6 Gy，仅少数患者出现高血压、腹主动脉狭窄的不良反应^［18］

3 手术治疗

3.1 外科手术切除

      外科手术治疗适合于早期NB患者，亦是术后复发和转移的主要治疗手段，其手术指征的掌握和合理应用是取得良好疗效的关键。现在很多学者提出延期或二次手术治疗晚期NB，其处理原则是复发病例首先进行大剂量化疗，至肿瘤影像学显示不再缩小再行手术；实践证明，恶性肿瘤术后复发或转移多为淋巴转移和肿瘤细胞种植所致，其与周围器官的粘连并不明显，手术难度与原位肿瘤切除相比并不高；而近年提倡的术前化疗可使循环和其他组织中微小病灶或转移灶得到控制，NB肿瘤细胞的N．myc基因扩增受抑制使基因表达转向正常，复发或转移肿瘤得以完整切除，往往可以达到使肿瘤体积缩减、提高术后化疗疗效及长期生存的目的^［19］。外科手术治疗难治性或复发性NB的有效方法还在不断探索中，血管外科、显微外科的配合是提高疗效的关键手段。 

3.2 造血干细胞移植（hemopoietic stem cell transplant，HSCT）

 3.2.1 骨髓移植（bone marrow transplant，BMT）

       自体骨髓移植（autologus bone marrow transplant,auto-BMT）是治疗复发性或难治性NB的主要方法。移植前应行大剂量化疗、外科切除肿瘤、术后放疗以达到完全缓解，再行巩固化疗一段时间。Auto-BMT由于骨髓干细胞易被肿瘤细胞污染且易复发，而对于移植骨髓的过度净化处理会造成auto-BMT造血延迟恢复，长期生存率难以提高。异基因骨髓移植（allogeneic bone marrow transplant, allo-BMT），因无肿瘤细胞的污染，具移植后的移植物抗肿瘤效应被推荐用于已经发生骨髓侵犯和预计行auto-BMT疗效不佳者的NB患者^［20］。Inoue M等^［21］对1例儿童NB患儿进行了半相合allo-BMT治疗，通过4年随访证实异基因移植后的移植物抗肿瘤效应可以逐步清除残留病灶，使患者获得长期无病生存；国内也有对IV期NB成功进行allo-BMT的病例的报道^［22］。但是allo-BMT会发生程度不等的移植物抗宿主反应（graft versus host disease, GVHD），要注意及时处理，提高移植后的生存质量^［20］。

 3.2.2 自体外周血干细胞移植（autologus peripheral blood stem cell transplant，auto-PBSCT）

       Auto-PBSCT具有移植后骨髓恢复快、免疫重建早、收集方便等优点，在强化疗方案尽量杀灭肿瘤细胞的基础上应用auto-PBSCT的方法可以重建造血和免疫功能，提高NB患者的生存率已成为治疗NB的新突破。自体移植又有非净化及采用免疫磁珠CD34^＋细胞选择净化法之分。造血干细胞的采集一般在化疗3个疗程后进行，为使干细胞免受放射损伤应安排在放疗前。大剂量的马法兰（140～180mg/m²）是治疗复发性NB的有效预处理手段^［23］。常用的造血干细胞动员剂有：(1)肿瘤化疗药物如CTX、阿糖胞苷，可以在杀灭肿瘤细胞的同时反馈性地提高外周血干细胞含量；(2)硫酸葡聚糖，可将储存池中的造血干细胞动员到外周血；(3)各种重组的人造血细胞刺激因子如G-CSF、GM?CSF等。移植时机一般选择在化疗、手术治疗结束，患儿肿瘤负荷较小时。

 3.2.3 脐血移植(cord blood transplantation)         

      人脐血来源丰富且易采，而造血干/祖细胞较骨髓和外周血更为原始。脐血富含CD34^＋细胞，大部分属于初始髓系分化细胞，对异抗原刺激反应较低，移植物抗宿主反应低，且具有高增生和长期骨髓重建能力，移植成活率高。CD34^＋CD8^－细胞具有B细胞和粒细胞两种分化途径的能力，更适于给综合治疗后骨髓严重抑制的晚期NB患者移植^［24］。 

4 免疫治疗

4.1间碘苄胍法(¹³¹I-metaidobenzylguanidine，¹³¹I-MIBG)

      ¹³¹I-MIBG法是利用碘苄胍与去甲肾上腺素的结构相似性，使¹³¹I-MIBG容易被神经母细胞瘤细胞所摄取，通过¹³¹I标记MIBG的放射性来杀伤肿瘤细胞。对复发性NB单独使用¹³¹I-MIBG治疗缓解率为37%，在行auto-HSCT时使用限制剂量范围内的¹³¹I-MIBG的治疗，患儿出现的血液毒性很少^［25］。在过去的二十年间，来自南美和欧洲的安全性研究显示¹³¹I-MIBG治疗难治性NB在剂量高达37 GBq时均无伴毒副作用，主要的不良反应为短暂的恶心、呕吐，肝功能异常，肾上腺功能减退（＜1%）^［26］；由于¹³¹I-MIBG法具骨髓抑制的副反应，可加用干细胞移植以提高对高剂量¹³¹I-MIBG治疗的耐受力，减少骨髓抑制。¹³¹I-MIBG联合化疗及造血干细胞净化治疗难治性NB的临床研究正在进行中^［27］。 

4.2神经节苷脂GD2的单克隆抗体

      近期研究发现神经节苷酯(GD2)抗体在大部分神经母细胞瘤细胞中呈高密度表达，是免疫治疗最适宜的靶点，现有3种抗-GD2单克隆抗体：鼠源性的MoAbs 3F8、14G.2a和人-鼠嵌合MoAb ch14.18。MoAbs 3F8是第一种用于NB患者临床治疗的单克隆抗体，其通过抗体依赖性细胞介导的细胞毒作用（².d，5天为一疗程，每2个月重复，治疗6个疗程）在107名患儿中有87名达到了1年的无病生存（占81%），可显著减少骨髓转移^［28］。 

4.3细胞因子

      细胞因子是通过激发体内特异性和非特异性抗瘤免疫反应改变机体对肿瘤细胞的免疫耐受。常用细胞因子有IL-2、IL-7、IL-12、IFN-γ及肿瘤坏死因子a(TNF-a)。NB细胞表达多种肿瘤相关抗原(TAA)，但却缺乏提呈TAA 给宿主免疫系统的人类组织相容性白细胞抗原(HLA)分子，使T细胞介导的免疫应答不能被激活， NB细胞发生免疫逃逸^［29］。白介素2（IL-2）可增强已产生的特定T细胞抗体来加强对肿瘤组织的识别和破坏，且能活化NK细胞。Hu14.18-IL2(EMD 273063)是现今通过临床试验研究的细胞因子，Osenga KL等^［30］发现Hu14.18-IL2 12mg/m².d连用3天，每28天重复的方案对小儿难治性或复发性NB的疗效较好且毒性反应少。高危患者行auto-BMT后予IL-2，可明显增强NK和淋巴因子激活的杀伤细胞活性，达到控制NB的目的。特异性抗血管源内因子a和肿瘤特异性抗体IL-2合成蛋白，应用于有肝转移的高危型NB小鼠模型上，肿瘤血管密度降低50%，肿瘤局部发生炎症反应，随即肿瘤发生坏死。联合免疫治疗效果明显优于单一免疫治疗效果^［31］。 

4.4维甲酸

       维甲酸是维生素A的衍生物，能诱导NB细胞向成熟神经节细胞的分化，介导细胞生长抑制，加速凋亡。Matthay KK等对130名难治性NB患儿行BMT后予13-顺式维甲酸（13-cis-retinoic acid）诱导治疗（具体方案：160mg/m².d，每天分2次剂量口服，连续14天，28天为一疗程，共使用6个疗程），3年无病生存率为46±6%，仅有很少的患儿出现轻微的高血压、血尿及蛋白尿等不良反应^［32］；而另一项来自难治性NB的Ⅰ期临床研究显示行BMT后使用大剂量的13-顺式维甲酸无明显的毒副作用^［33］。