胰腺癌临床诊疗现状

    胰腺癌是一种较常见的消化系统恶性肿瘤，近年来其发病率及死亡率在世界范围内均呈现不断上升的趋势。大部分胰腺癌病人在就诊时已处于中、晚期，丧失了根治性切除的机会。胰腺癌5年生存率在被统计的各种癌症中长期保持着最低的记录，因而被称为“癌中之王”。胰腺恶性肿瘤远多于良性肿瘤，而胰腺癌约占整个消化道恶性肿瘤的8~10%。胰腺癌是一高度恶性的肿瘤，其病因尚未明确，大致上说来与吸烟、糖耐量异常或糖尿病、慢性胰腺炎、饮酒等有关。另外，该病与年龄增长相关，多见于40~70岁；动物实验证明富含脂肪和蛋白质饮食可增加胰腺细胞更新和胰腺对致癌物质的敏感性。就发生率而言，胰头癌占60~70%、胰体次之占20~30%，而胰尾最少约5~10，还有约5%的全胰癌。胰头癌的体积多较小而体或尾部者较大，少见的胰泡细胞癌或粘液性腺癌体积都较大。显微镜下，胰腺癌可分为导管细胞腺癌(即导管腺癌或胰腺腺癌)、导管细胞癌(包括粘液腺癌、腺鳞癌、多形性癌)、腺泡细胞癌等。淄博市第四人民医院肿瘤科张强

　　一、诊断现状

　　(一)生物标记物

　　(1)胰腺癌相关抗原(PCAA)和胰腺特异性抗原：胰腺癌肿前者的阳性率约53%，但慢性胰腺炎和胆石症也有约1/3到50%的阳性率。而对于后者，I期胰腺癌时阳性率高达60%，且良性胰腺疾患和胆系疾病者阳性率较低。我们可以联合检测以上两种抗原。

　　(2)胰腺胚胎抗原(POA)：1974年，Banwo由胎儿胰腺和胰腺癌组织肿提取了一种抗原为胰胚抗原。在胰腺癌患者中，POA增高者达73%，但其特异性不高，胃癌和结肠癌的阳性率分别在50%和40%左右。肿瘤切除后POA明显下降，术后1~2个月降至正常，复发时POA上升。

　　(3)糖抗原CA19-9：1979年由Krowski发现的一种与消化道癌相关的抗原。抗原决定簇为含唾液酸的神经节甙脂，已获得单抗。在胰腺癌、结肠癌、胃癌和胆管癌，其阳性率分别为86.2%、33.7%、28.5%和73.5%。CA19-9血清值与胰腺癌的部位、主胰管扩张、有无转移及病期无明显关系，但在肿瘤切除后下降。

　　(4)采用ELISA法测定血清癌胚抗原(CEA)、糖抗原CA50：CEA在胰腺癌中的敏感性、特异性和准确性分别为36.4%、94.7%和54%；CA50的上述值分别为74.6%、82.2%和76.7%。另外，观察CEA的动态变化，有助于评估胰腺癌的预后。

　　(二)超声内镜

　　已广泛应用于胰腺疾病的诊断，可检出小胰癌，优于CT和B超。其诊断正确率约90~95%。可以清楚地显示癌肿的部位、主胰管及其扩张情况。当其他检查不能与慢性胰腺炎鉴别时，且可在超声内镜下进行穿刺明确诊断。这一新技术可用于对不适宜手术的壶腹周围癌病人进行精确分期。

　　(三)经十二指肠镜逆行胰胆管造影(ERCP)

　　ERCP可以直视观察壶腹情况，如有无占位情况、十二指肠乳头区的浸润状况、胰管或胆管情况，并可行胰液细胞学检查或通过取活检行病理学观察。其确诊率高于90%。当然，检查时较痛苦及反映胰管情况为主而不能整体反映胰腺浸润情况、有时不易与局灶性慢性胰腺炎鉴别。胰腺癌的ERCP特点为：胰管或胆总管的截然中断、断端变钝并呈杯口状或鼠尾状。管壁可僵硬且不规则。如在胰管和胆总管同时出现阻塞中断则成为双管征。

　　(四)MRCP

　　对于胰腺癌的阳性率和敏感性均约为90%。因为其对充满液体结构脏器显示的敏感性，不需要造影剂。

　　(五)CT检查

　　可见胰腺局部增大、变形或胰管扩张，肿瘤组织和外周胰腺组织的CT密度有一定差异。胰头癌者，可见胰头组织内有圆形或椭圆型低密度扩大的胆管图像，呈“环影”征。采用口服及静脉造影剂进行CT检查是评估胰腺肿瘤的好方法。现代技术可以在快速投入静脉造影剂时进行动态扫描，从而提供更详尽的资料，并可重建三维影像。动态扫描图象更适于评估胰腺与周围血管的关系，使肿瘤对邻近的PV及肠系膜上血管的局部侵犯情况更明了。CT对胰腺癌的诊断正确率约80%左右。缺点是有假阳性和与慢性胰腺炎鉴别困难。

　　(六)组织细胞病理学检查

　　主要包括经十二肠镜作胰管插管收集胰液作细胞学分析、CT或B超导引下，应用细针穿刺胰腺吸取癌细胞等，其阳性率均达80%。近期报道通过腹腔镜检查，钳取胰腺组织或附近淋巴结可得到明确诊断，阳性率高。但都需要一定设施条件及技术。

　　总之，当疑及胰腺癌的诊断时，应先行B超检查，发现可疑点时即予以ERCP或CT检查甚至剖腹探查，有条件者可行细针穿刺细胞学检查。

　　二、治疗进展

　　(一)手术治疗

　　胰腺癌的治疗仍以手术治疗为主。胰头癌的切除率低，只有5~25%，且预后不佳。

　　1.术前准备：如果有重度黄疸应先做胆道引流，降低黄疸及恢复肝功能。通常约需2~3周。过去多以胆囊造瘘术后再行二期手术。现在可以先行经皮肝穿胆道置管术，再行根治术。当患者因消化吸收障碍而致营养不良时，则改善营养为首要。常常用鼻饲胃肠营养和胃肠外营养一些要素饮食、氨基酸和葡萄糖等。

　　2.手术方式：

　　(1)胰十二指肠切除术(Whipple术)是胰腺癌外科手术的首选方式。现许多扩大术都是在此术式基础上演变的。因为其局部复发率高达50-75%，可通过广泛性淋巴结清扫(整块切除幽门、胆总管、主动脉旁淋巴结等)降低复发率和死亡率。

　　进展期胰腺癌往往伴有肠系膜上静脉-门静脉(SMPV)侵犯，肿瘤累及SMPV，可能是因周围胰腺组织慢性炎症所致，并非为肿瘤浸润。Fortner等[3]经病理证实，少数肉眼下似血管壁侵犯的病例，镜下并无癌细胞浸润，而是与肿瘤间的炎性粘连。门静脉的切除与重建已经开展多年，局部的切除与对端吻合在很多场合下切实可行。若门静脉的切除长度在4-5 cm内，在充分游离门静脉全程后，血管张力可获明显松解，可直接行门静脉与肠系膜上静脉之间的对端吻合。但在肿瘤累及几近全程门静脉，切除后缺损很大的情况下，重建相当困难。尤其是胰腺癌肿侵及肠系膜血管起始部时，外科切除将造成大段血管缺失而无法重建，需要进行血管间置。

　　(2)全胰切除术(标准切除术)：适用于I、II期胰腺内多病灶可根治的胰腺癌。可选用正中或双侧肋缘下下切口。胰头部采取Kocher手法增加肿瘤、十二指肠及胰头的活动性，使胰头与腹膜后的下腔静脉及主动脉分开。对于较晚期的肿瘤，切除范围可扩大至半胃切除。近几年较少行此手术，因为该手术后生活质量下降或产生难以控制的脆性糖尿病。

　　(3)区域性胰腺切除：切除全部胰腺组织和周围的软组织及淋巴结、肝门以下的胆道或部分相邻器官。

　　(4)姑息性手术：在胰腺癌晚期有多处淋巴结转移或全身情况差，难以忍受根治性手术，则施行转流手术、胆总管十二指肠吻合术、胆总管空肠吻合术、胃肠吻合术、胆肠吻合术加胃肠吻合术(双旁路手术)等。

　　(二)化学治疗

　　为方便术疗和化疗，临床上多采用以影像学检查结果为依据的分类法：I期为可手术切除的胰腺癌、II期是局部进展期胰腺癌和III期是远处转移的胰腺癌。其中临床上的80%以上是II期和III期患者。对于I期，手术治疗是最佳也是唯一的可治愈方法。II期者，可以先放、化疗，部分(约10%)可重获手术机会。III期患者则适合做全身化疗。

　　随着动脉插管造影检查开展，有学者配置永久性动脉插管进行术后化疗，通过降带泵的导管插入直到胃十二指肠动脉根部，泵出注入亚甲蓝2~4ml，可减轻疼痛和延长病人生命。注意导管阻塞、血管阻塞、导管移位、感染等局部置泵出现的并发症。

　　吉西他宾是一种核苷类似物，其II期临床试验中的客观反应率为11%，且有较好的临床疗效。患者体力与精神改善、疼痛缓解。特罗凯的靶向治疗作用也得到公认。其他有激素类似物，如CCK、生长抑素及其类似物和一些针对ras蛋白的法呢基转移酶抑制剂等，仅仅处于实验室研究和应用阶段，尚未应用于临床。至于B超导引下的癌内注射5-Fu或无水酒精等，正处在扩大临床病例和再验证阶段。

　　(三)放射治疗

　　分根治性和姑息性。前者可作术前辅助治疗，缩小肿块以利于切除，适用于I、II期病人。后者适用于无法切除者且有严重腰酸背痛者放疗后可缓解或消除。具体的方法包括外照射法、组织间照射法和术中照射法。由于对周围正常组织的损伤会导致一些诸如上消化道出血和胆道梗阻等并发症的形成，外照射的应用受限。可以性术中放疗(IORT)，以降低局部复发率，但后者并不能提高生存率。

　　手术后放疗和化疗同时进行则可明显改善治疗效果。每阶段放疗的前3天，每天予以5-Fu，放疗的总剂量胃40cGy，分2次使用。每次间隔2周。

　　(四)生物治疗

　　主要是细胞因子和抑癌基因治疗胰腺癌的试验和临床研究报道。细胞因子包括白细胞介素-2、干扰素和肿瘤坏死因子。免疫活性细胞包括LAK细胞和TIL细胞等。