宫颈癌循证治疗最新进展

    

     宫颈癌是妇科三大恶性肿瘤之一,在发展中国家,其发病率仍高于子宫内膜癌和卵巢癌而位居首位。第12届国际妇科肿瘤学会(IGCS)大会于2008年10月25-28日在泰国曼谷举行,在本次大会上有关宫颈癌的研究报告很多,其中对于宫颈腺癌和腺鳞癌的几项报告较为引人注目。因为现行宫颈癌治疗指南中没有把宫颈腺癌和鳞癌区别对待,而众所周知,宫颈腺癌和腺鳞癌的总体预后比鳞癌差,所以对于腺癌或腺鳞癌,是否要给予更积极的治疗还有待研究。淄博市第四人民医院肿瘤科张强

     
     由于宫颈腺癌的发病率较低,相关的大样本临床研究难以在短时间内完成,如何进一步提高和改善宫颈腺癌的治疗疗效还有待不断的探索和研究。

1 宫颈原位腺癌

     宫颈锥切术以切缘阴性为前提

     随着细胞学及人乳头状瘤病毒(HPV)检测在普查中的推广应用,越来越多的宫颈病变可在早期阶段得以诊治。随之而来的是早期患者要求保留器官功能的可行性和安全性问题。目前已明确,对宫颈原位鳞癌行锥切术,在缩小手术范围的同时并不增加复发危险。但有关原位腺癌锥切术后复发情况的报道较少。

     来自韩国的金(Kim)等在大会上报告了他们对1997~2006年间64例宫颈原位腺癌患者进行回顾性分析的结果。患者的平均发病年龄为41.9±9.4岁,其中22例患者存在高危亚型HPV感染。所有患者最初的治疗方式都是宫颈锥切术。

     锥切病理结果显示,31.3%的患者为原位腺癌,68.7%的患者在原位腺癌的基础上合并鳞状上皮病变。49例(76.6%)患者切缘阴性,12例(18.7%)切缘阳性,3例(4.7%)切缘情况不详。

     共有45例患者补充全子宫切除术,其中35例切缘阴性,10例切缘阳性,全切子宫标本病理提示有原位癌残存者分别为1例(2.9%,1/35例)和3例(30%,3/10例)。19例患者为保留生育功能仅行锥切术,平均随访44.9±35.2个月后,仅1例复发,仍为原位腺癌。

     因此,研究者指出,对于希望保留生育功能的原位腺癌患者,可行宫颈锥切术,但要保证切缘阴性,术后密切随诊。
2 早期浸润性宫颈腺癌

     淋巴结切除并非必须

     韩国研究者洪(Hong)报告的研究纳入25例镜下浸润的宫颈腺癌患者(平均发病年龄为43.8岁)。

     所有患者的初次手术均为宫颈锥切术。锥切标本病理提示,4例切缘可见腺癌,12例可见原位腺癌,9例切缘阴性。

     2例患者行二次锥切术,4例补充单纯全子宫切除术,19例补充广泛或次广泛全子宫切除术,其中盆腔淋巴结切除者14例。

     二次手术标本病理提示,2例残存腺癌,1例残存原位腺癌,行淋巴结切除者的所有淋巴结均未见转移癌。中位随访66.4个月时,所有患者均未复发。

     可见,早期镜下浸润的宫颈腺癌,可考虑单纯子宫切除术,无须行淋巴结切除术。有生育要求者可行锥切术,同样要求切缘阴性,并严密随诊。

    

    3 局部晚期宫颈腺癌

     新辅助化疗疗效较好

     局部晚期宫颈癌易复发,预后差,其最佳治疗方式目前存在较大的争议。在已有的研究中,新辅助化疗联合手术的治疗策略显示出一定优势,疗效优于单纯放疗。以往研究主要针对宫颈鳞癌,对于新辅助化疗在宫颈腺癌中的疗效却罕有报道。

     研究1 意大利研究者报告了新辅助化疗对局部晚期宫颈腺癌的研究结果,研究纳入23例Ⅰb2~Ⅱb期患者,患者中位年龄为48岁,新辅助化疗方案为紫杉醇(135 mg/m²)+多柔比星(45 mg/m²)+顺铂(50 mg/m²),21天为1周期,共3周期。对新辅助化疗后获得缓解或疾病稳定的患者,行根治性子宫切除术+盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴结切除术。

     43%的患者出现3/4级中性粒细胞减少,未出现严重的贫血或血小板减少。74%的患者需粒细胞集落刺激因子(G-CSF)支持治疗。临床缓解率为91%(3例完全缓解,18例部分缓解,2例疾病稳定)。总的病理缓解率为74%,48%的患者降分期。22%的患者淋巴结阳性,淋巴结阳性和(或)宫旁受累和(或)阴道受累或肿瘤距切缘<3 mm者共14例,这14例患者接受了辅助化疗±放疗。中位随访31个月时,86%的患者无复发生存。

     可见,采用紫杉醇+多柔比星+顺铂方案对局部晚期宫颈腺癌行新辅助化疗,疗效较好,毒副作用可以耐受。

     研究2 一项研究评价了新辅助化疗(NAC)对Ⅰb2~Ⅱb期宫颈癌患者生存的影响。

     在NAC+手术组(33例)和单纯手术组(67例)中,腺癌患者的3年总生存(OS)率分别为81.8%和62.1%,3年无病生存(DFS)率分别为61.1%和51.2%。NAC后获得缓解的患者,生存期显著长于NAC后疾病稳定者。在淋巴结阳性的腺癌患者中,NAC+手术组和单纯手术组的3年OS率分别为54.5%和26.6%,3年DFS率分别为9.1%和18.5%。

     研究者指出,与单纯手术相比,NAC可延长宫颈腺癌患者的生存期,但对于淋巴结阳性的患者,NAC似乎未能推迟疾病复发。

    

    4 晚期宫颈腺癌

     紫杉醇+顺铂同步放化疗疗效初显

     晚期宫颈癌尤其腺癌的预后较差,含铂类同步放化疗较单纯放疗可改善患者预后,但对最佳同步化疗方案一直在探索中。本次会议上,日本稻岭(Inamine)报告的关于紫杉醇+铂类同步放化疗的研究虽然病例数较少,但却显示出这一方案对晚期宫颈腺癌的潜在疗效。

     研究纳入6例患者(5例Ⅲb,1例Ⅳa),治疗方法为同步放化疗。体外放疗剂量为盆腔大野40 Gy/20 f,盆腔中挡铅野10 Gy/5 f;高剂量率腔内照射18 Gy/3 f。化疗方案为顺铂(50 mg/m² iv,d1)+紫杉醇(50 mg/m² iv,d1、8、15)。以往单纯放疗(13例)和单药顺铂同步放疗(8例)的患者作为历史对照。

     结果显示,在单纯放疗组和单药顺铂同步放疗组中,局部肿瘤持续存在者分别有6例和3例,此外分别有4例和3例在随访期间复发。在研究组中,6例患者均在放化疗后获得完全缓解,中位随访37个月时,无局部复发,但2例出现肺转移。紫杉醇+顺铂同步放化疗的近期不良反应可耐受,1例患者出现2级远期小肠结肠炎。

     这一初步研究结果提示,紫杉醇+顺铂同步放化疗在晚期宫颈腺癌治疗中的价值值得进一步研究。