浅议脑胶质瘤综合治疗最新进展

    胶质母细胞瘤(GBM)治疗推荐

    最大程度安全切除肿瘤,术后泰道同步放化疗(外照射60 Gy)再序贯泰道单药辅助化疗

     GBM是恶性程度最高的脑肿瘤。多项研究证实放疗可改善患者生存。然而,大量研究证实,近距离放疗和立体定向放疗没有提高患者生存率。2002年发表在《柳叶刀》杂志上的一项荟萃分析结果显示,与单纯放疗相比,同步放化疗可小幅提高患者 1年生存率(从40%增加至46%)。淄博市第四人民医院肿瘤科张强

     欧洲肿瘤研究和治疗组织(EORTC)进行的一项Ⅲ期临床研究比较了单纯放疗与放疗同步联合泰道加泰道辅助治疗GBM患者的疗效,与单纯放疗相比,放疗联合泰道使患者中位总生存(OS)期显著延长(14.6个月对12.1个月),2、3、4年生存率显著改善,泰道联合放疗组4年生存率达13%,单纯放疗仅为4%,风险比为0.63,P<0.0001(图1)。

    

    间变性星形细胞瘤(AA)治疗推荐

    最大程度安全切除肿瘤,术后放疗(外照射60 Gy),复发后广泛应用泰道化疗

     放疗同样可使AA患者获益。但研究显示,与卡莫司汀相比,PCV(甲基苄肼、环己亚硝脲和长春新碱)方案化疗没有使患者额外获益。

     一项发表在《临床肿瘤学杂志》(J Clin Oncol)上的Ⅱ期研究结果显示,泰道治疗亚硝基脲类药物治疗失败后复发的AA患者,获得了46%的6个月无进展生存(PFS)率,中位OS达13.6个月(图2)。基于此结果,FDA批准了泰道治疗AA和间变性少突胶质瘤的适应证。

    

    间变性少突胶质瘤的治疗

    1p或19q基因缺失患者可从PCV方案中获益,但其毒性不可忽视

     RTOG 9402研究比较了4个周期PCV方案新辅助化疗序贯放射治疗和单纯放射治疗的疗效,EORTC 26951研究比较了放疗序贯6个周期的标准PCV方案化疗与单纯放疗的疗效。结果均显示,两组患者的总生存没有显著差异,但1p或19q基因缺失的患者生存都明显较好。

     多元分析显示,1p或19q杂合子缺失都是影响患者OS和无病生存期(DFS)的独立预后因素。在治疗中,不可忽视PCV治疗方案的毒性。

    

   低危成人低级别胶质瘤 (LGG)的治疗

    最大程度安全切除肿瘤,早期放疗可延长无进展生存期

     手术是此类患者的标准治疗。RTOG 9802研究中,低危成人低级别胶质瘤(LGG)患者的2年和5年OS率分别为99%和93%,PFS率分别为82%和48%。但合并所有预后不良因素的患者5年PFS仅5%。即使合并所有好的预后因素的患者,其复发进展的几率也有30%。

     一项Ⅲ期临床研究(EORTC 22845)比较了高危患者早期放疗和延迟放疗的疗效。结果显示,早期放疗组患者的PFS显著延长(5.3年对3.4年,P=0.0001),但两组OS的差异不显著(7.4年对7.2年,P= 0.872)。

     另一项2006年美国临床肿瘤学会(ASCO)年会的报道显示,与单纯放疗组相比,接受PCV化疗联合放疗的患者5年PFS率有提高(60%对42%),但两组5年OS率无显著差异(71%对62%)。

    

     总之,手术联合术后放疗和化疗的多学科综合治疗模式是主要手段,综合治疗较非综合治疗更为有益。以分子特征为依据的个体化治疗将是研究重点,尽管分子靶向药物在某些恶性胶质瘤患者中的确具有抗肿瘤活性,但目前未获得突破性进展。

    

    颅内肿瘤手术的策略与技巧

     手术的策略是医生综合判断能力的表现,术前需全面评估确定有无手术指征、采用何种手术入路、术中如何显露、应先处理病变的哪一部分、如何阻断肿瘤血供、在什么情况下可作肿瘤全切、什么情况下必须中止手术。

     脑膜瘤占颅内原发肿瘤的13%~26%,大多为生长较缓慢的良性肿瘤。治疗以外科手术切除为主。然而术后复发率仍达7%~32%,提高手术疗效是神经外科医生的重要任务。

     手术、放疗、化疗的综合治疗是目前脑胶质瘤治疗的原则。恶性胶质瘤手术最重要的是最大范围的安全切除。

    

    原发或继发性中枢神经系统淋巴瘤治疗进展

     淋巴瘤是目前发病率增长最快的恶性肿瘤之一。通过手术、放疗、化疗的综合治疗,原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)患者有可能被根治,生活质量提高。PCNSL患者对放疗高度敏感,有效率高达90%,立体定向放疗为首选。不过,单纯放疗复发率高,化疗后加放疗可明显提高疗效。

     对PCNSL患者的第一项随机研究提示,阿糖胞苷(Ara-C)与甲氨蝶呤(MTX)联合治疗优于MTX单药方案(3年无事件生存率为35% 对24%,P=0.02),因此MTX+Ara-C可能会成为随机研究的对照方案。

     有广谱抗肿瘤作用的小分子药物泰道毒性低,易于透过血脑屏障,安全剂量可以在脑胶质瘤部位达到治疗浓度。泰道不经过肝脏代谢,直接在肿瘤部位分解为活性物质,减少了肝脏毒性,其骨髓抑制作用轻微,不良反应少。患者耐受性好,使用方便,适合与其他药物联合治疗。今年ASCO年会上报道了一项研究结果,使用MTX、泰道和利妥昔单抗联合治疗,52.4%的PCNSL患者达完全缓解(CR),中位PFS为 11.5个月,OS尚未达到。另有研究表明,泰道联合利妥昔单抗治疗复发或耐药的PCNSL患者,缓解率(RR)达53%,PFS为7.7个月。对这些令人鼓舞的结果需要进一步探讨,以进一步提高患者远期生存率。

     继发性中枢神经系统淋巴瘤(SCNSL)多发生在脑膜、脊膜等处,诊断困难。患者中位生存期仅2~5个月。利妥昔单抗单药颅内或鞘内注射有效,但单抗对软脑膜刺激大,目前尚不是标准治疗。全身化疗需根据患者病情决定,可以使用MTX联合Ara-C,如果前期化疗达CR,进行造血干细胞移植可延长患者生存期,泰道治疗也可能有效。

图1 放疗同步泰道化疗显著改善新诊断GBM患者的生存率

图2 泰道显著延长复发AA患者OS