软织组肿瘤的综合治疗更新

病理及分期变化影响预后
    软组织肉瘤的病理诊断及分类比较繁琐，且时有变化，在不断更改中：如以往认为的原始神经外胚层瘤与尤文瘤现认为是同源基因的肿瘤，许多遗传表型的异同在分子病理学方面起到重要诊断作用。目前软组织肿瘤有19个组织类别的分型及50个以上的不同亚型，而黏液型小圆细胞软组织肉瘤、滑膜肉瘤、透明细胞肉瘤等均与基因改变有关。淄博市第四人民医院肿瘤科张强
    美国癌症联合委员会(AJcc)第6版分期中，又重新增加了胃肠间质瘤、尤文瘤和原始神经外胚层肿瘤，而以往为G1-2，T2b，N0，M0期肿瘤重新划分为I期而不是Ⅱ期，对应用新辅助治疗后的病人应重新分期，不同部位的软组织肉瘤起源不同，应以不同的解剖部位分组，如头颈、肢体与躯干、胃肠道、腹膜后等。这样可避免以往仅重视起源，而忽略解剖的现象。
    新版AJCC分期中明确肿瘤大小与预后相关，因此在分期中加以明确，原发肿瘤长径>l0 cm为复发的高危因素，T1肿瘤长径＜5 cm，均可通过体检及影像学证实，深部肿瘤则通过有无肌筋膜侵犯加以分为a、b两型。而全部腹膜后、内脏、胸内及多数头颈部肿瘤现均归于深在b型肿瘤，表明这些部位的肉瘤复发可能性大。淋巴结转移被认为属于Ⅳ期，但近年研究提示仍将此归为AJCCШ期更为合适。淋巴结转移可出现在上皮样肉瘤或滑膜肉瘤，肿瘤切缘阳性是影响预后的重要因素，美国纽约纪念医院及休斯顿MD Anderson肿瘤中心l225例Ⅲ期病例均证实切缘是否阳性是影响预后的重要因素。

遵循NCCN外科及综合治疗原则
    近年来，美国国家综合癌症网络（NCCN）对肉瘤治疗提出以下原则：（1）获得满意的肿瘤切缘，肿瘤再切除也应满足，有足够的完整切缘。（2）保留最大功能及最低的致残率。（3）如果外科不能保证彻底根治，则考虑术前化疗或放疗。（4）病理标本应由病理学家及肉瘤专家进行细胞及分子基因检测。对于可切除的原发肿瘤，外科手术适用于I期(TIa-Ib，N0，M0)低度恶性肉瘤，而且切缘要＞l cm，对于切缘＜l cm的肿瘤可以考虑放疗。
    对于T2a-1b，N0，M0低度恶性肉瘤，外科手术切除后是否应用术后化疗、放疗，可能对长径＜5cm的肿瘤并无影响，因为这种肿瘤较少复发。现已证实，行术前或术后放疗的无瘤进展生存期相类似，二者在选择上并无大差异。
    如果低度恶性肿瘤正常切缘超过1 cm，则不必放疗，如果要再手术，切缘必须保证＞1 cm，而且切缘病理应为阴性，否则切缘阳性或不能再手术切除的病例，则建议放疗，术后化疗可用于Ⅱ～Ⅲ期病例，但27项临床前瞻性试验表明，在应用阿霉素为主的化疗后，可以增加无瘤生存期，但总存活率未改善，化疗可用于巨大、高危、高分级肉瘤，但化疗的疗效仍在探索中。

肢体软组织肉瘤的相关进展
进展期肢体肉瘤的保肢治疗
    表浅及低度恶性的肢体肉瘤广泛切除后较少复发，但对于进展期肢体肉瘤的治疗需要一定的综合治疗模式。国外近年来对于肢体肉瘤多采用术前动脉灌注加热39～40℃，循环灌注，术后观察4周行手术治疗，并在术中放置银夹，备术后放疗用，在术后5～6周应用放疗，根据切缘病理检查结果决定放疗剂量，常规每日2Gy(25×2Gy)。但目前对于经动脉灌注后放疗剂量的掌握，以及并发症的处理甚至出现骨折及截肢等问题仍未完全解决，须行进一步研究。有国内放射专家认为，低度恶性肉瘤可不必放疗，待日后手术切除仍复发者再考虑放疗，这是一个比较切实可行的观点。总之，究竟是术前放疗还是术后放疗，以及经动脉灌注后放疗的问题仍须行进一步临床研究。
    动脉热灌注已成为保肢的有效手段，但有时因无热灌注机器、设备条件受限时，可采用简单可行的肢体介入代疗，一般在介入化疗两次后2～4周内进行手术，尤其发生于青少年高分化软组织肉瘤，生长迅速，易于浸润周围正常组织，而由于下肢解剖结构特点，肿瘤往往与血管、神经及骨骼关系密切，形成包绕或毗邻生长。近年的临床实践证明，此时勉强手术或截肢均不是好的选择，而近年来临床实践及研究显示化疗对肉瘤治疗有明显的疗效，肢体介入治疗选用以阿霉素为主的联合方案，疗效较好。术前化疗常使肿瘤体积缩小，与周围正常组织形成明显界限，大大提高了手术成功率及保全肢体功能，不仅加强了局部治疗，也兼顾了全身治疗，有效地提高了临床疗效。
肢体软组织肉瘤再手术的预后问题
    肢体软组织肉瘤的治疗应要求首次切除彻底，无肿瘤残留。根据以往的经验，反复多次手术可致疾病的恶性程度增加，造成复发期越来越短，尤其腹膜后脂肪肉瘤更是如此。但对于肢体的再手术治疗的预后，Fiore等的大样本研究发现，肢体肉瘤虽然经不规范手术，再切除后切缘阴性仍能有较低的复发率及较好的存活率，提示再次手术的规范彻底是很重要的问题，如果再次手术后仍有肿瘤残留，预后则明显不良。
    隆凸性皮肤纤维肉瘤的手术易造成术后残留，蔡宏等报道163例中，再次手术后残留69例(46.0%)，但经再次手术后复发率下降。
    软组织肉瘤手术仍强调规范性及彻底性，强调首次治疗的重要性。尽管近年来有关复发后再切除疗效较佳的报道不断增多，在预后的评估因素中仍要考虑病理分级，肿瘤大小及深度以及是否应用放、化疗等综合因素。

腹膜后肿瘤治疗 方案需个体化
    腹膜后肿瘤由于起病隐匿，常发现较晚，造成手术困难．加之解剖复杂常难以根治，极易术后复发。Karacousis在20世纪90年代认为腹膜后肿瘤完整切除是关键，肿瘤切除率已达80%。因此追求完整切除是腹膜后肿瘤治疗的模式，置换人工血管有助于肿瘤完整切除。
    在强调外科手术的同时，应用术中放疗及置管高剂量率192铱内照射已用于腹膜后软组织肿瘤的治疗，术中可明确是否须行内照射的靶区，置施源管每1.0～1.5 cm为间隔，术后1周左右开始应用，10～15Gy为内照射总剂量，放疗无论是采用术中照射、内照射、术后补充外照射，尚不能明确增加存活率，有待今后进一步研究。
    软组织肉瘤对于化疗相对不敏感，但目前仍推荐在部分腹膜后肿瘤中应用，包括低分化脂肪肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤以及原始神经外胚层瘤等。
    腹盆腔肉瘤的治疗策略近年来也发生了一些变化，由于此部位的肿瘤位置较深，易引起手术风险。尤其是盆腔软组织肿瘤更难以达到根治目的，在腹盆腔的软组织肉瘤切除术后再复发病例中，如何治疗及再手术时机的选择是难以确定的。
    以往类似复发病例，只有反复手术，且每次手术时间间隔不断拉近，直至无法耐受手术为止。这样无休止手术目前看来并不是最佳选择，对一个极易复发的病例，并不主张在术后几个月或半年内再行积极的手术切除，这类患者往往难以达到根治性再切除，而且肿瘤细胞极易散落、扩散，且因广泛粘连造成无法探及全部“子瘤”的部位，造成术后短期内再复发，类似这类病例宁愿采用综合治疗后再观察，如出现肿瘤近来增大或出血、梗阻并发症时不得已再手术。临床上确实遇到某些低度恶性软组织肉瘤在综合治疗观察下数年不进展的少见病例，与其积极的治疗，不如带瘤生存。

特殊类型肉瘤治疗
临床医生的新挑战
    在软组织肉瘤治疗中，经过多年的临床实践，发现某些类型的软组织肉瘤属于难治性肉瘤的范畴，例如原始神经外胚层肿瘤、上皮样肉瘤、腺泡状软组织肉瘤等。而随着诊断学的进步，这类肿瘤的确诊也日趋增多，如何治疗往往给临床医生提出新的挑战。
    原始神经外胚层肿瘤（PNET）可系单发肿瘤，但必须注意此类肿瘤因起源于神经，可以类似多发性，即可以从下肢向上方蔓延至大腿、盆腔、腹腔、内脏器官，甚至胸腔或头颈等处，所以对PNET病人必须要行全身检查，必要时应用CT?PET检查，以确定其是否单发或多发，如出现多发病灶，不应简单断言属于转移，应视为整体的多发病灶特性，因此在发现PNET的最初治疗中就应考虑其存在多发灶的可能。对于此类病人的治疗，宁愿根据不同部位进行单个病灶的切除，并观察疗效。四肢PNET病人尽量不要行截肢手术，因截肢术后残肢容易短期出现肿瘤再发，与其说是病灶再复发，不如认为属于多发病灶的隐匿生长，一旦最大的肿瘤切除或截肢术后，由于其特殊的生物学特性，而致其他微小病灶的活跃生长，并相继出现多个病灶，PNET的放疗也并不类似以往尤文瘤那样敏感，虽然病理学上已将此两类肿瘤列为同源肿瘤，但临床治疗仍有其特殊性。
    上皮样肉瘤及腺泡状软组织肉瘤同样也是临床较难治疗的肿瘤，现实问题是肿瘤广泛切除后是否继续应用放、化疗，其确切疗效如何，对某些年轻病人是否行放化疗并承受巨大的心理压力及机体的创伤，如果术后对此类病例不用进一步治疗是否可行，这样的难题仍摆在我们面前，难以确定。
    韧带样瘤也称为侵袭性纤维瘤病，以往均认为交界性肿瘤，但从临床角度应诊断为低度恶性肿瘤，因其反复复发的特征，将成为局部治疗的主要原因。因此在广泛切除的基础上，对大部分纤维瘤病可以应用放射治疗，虽然对此观点仍有争议，但确确实实见到放疗效果较佳的病例。因此不应过多地诊断交界性，应视此肿瘤为低度恶性，临床也见纤维瘤病转为纤维肉瘤，且极罕见发生肺转移的病例，这也足以引起我们的重视。
    软组织肉瘤在规范治疗后，存活率较前已有所提高，但诸多难治性肉瘤仍有待我们进一步研究及探讨更佳治疗方法。