新近研究显示早期姑息治疗联合标准治疗可延长肿瘤患者生存期2.7个月，并改善生活质量

大部分肺癌患者确诊时已属晚期，失去了手术和根治性放疗的机会，其5年生存率＜5%。因此，很多肺癌患者的治疗都属于姑息性治疗，旨在减轻患者痛苦，提高其生活质量。过去的观点认为姑息性治疗，特别是早期姑息治疗，可以减轻晚期肺癌患者痛苦，提高其生活质量，并在一定程度上改善患者生存，但却缺乏随机临床研究证据。最近美国哈佛大学麻省总医院Temel等发表的一项随机临床研究显示，对于转移性非小细胞肺癌（NSCLC）患者，早期姑息治疗联合标准肿瘤治疗不仅可显著改善患者生活质量和心境，并可延长患者生存期2.7个月（N Engl J Med. 2010，363：733）。该研究的发表或将预示着早期姑息治疗时代即将来临的一个里程碑。淄博市第四人民医院肿瘤科张强

姑息治疗早期介入的价值体现于延长生存期
    晚期肺癌患者往往并发脑转移、骨转移、上腔静脉综合征、气管食管瘘和疼痛等，症状负担较重，因此可能会在生命晚期接受积极的治疗。姑息性治疗的目的则是提高生存质量和延长生存期。Temel等的这项研究探讨了对于新诊断的非住院NSCLC患者，诊断后早期应用姑息性治疗对患者报告的疗效和终末护理的影响。
    该研究将新诊断的转移性NSCLC患者随机分为两组，一组接受早期姑息性治疗联合标准肿瘤治疗，另一组只接受标准肿瘤治疗，并分别采用癌症治疗功能性量表（FACT-L，分值范围为0~136分，分值越高，生活质量越好）和医院焦虑抑郁自评量表评估患者随机分组时和治疗12周时的生活质量和心情。主要研究终点为12周时生活质量变化。该研究通过电子病历记录收集了终末护理相关数据。该研究共入组了151例患者，其中27例在12周前已死亡，107例（存活患者的86%）完成了评估。
    结果显示，与只接受标准治疗的患者相比，接受早期姑息性治疗的患者生活质量更好（平均FACT-L评分为91.5 vs. 98.0，P=0.03）。此外，与仅接受标准治疗的患者相比，接受早期姑息性治疗的患者出现抑郁症状的比例更少（16% vs. 38%，P=0.01，见图1）。尽管早期姑息性治疗组患者接受积极终末护理的比例较标准治疗组低（33% vs. 54%，P=0.05），但早期姑息性治疗组患者中位生存期却更长（11.6个月 vs. 8.9个月，P=0.02，见图2）。
    该研究证实，对于转移性NSCLC患者，早期姑息性治疗可显著改善生活质量和心境。与接受标准治疗的患者相比，早期接受姑息性治疗的患者可在生命晚期接受更少的积极治疗，且生存期更长。同时，该研究让我们再次审视姑息治疗在肿瘤综合治疗中的地位以及未来的发展方向。

姑息治疗是肿瘤患者必备的一种“救生工具”
    根据世界卫生组织的定义，姑息治疗是指对那些对治愈性治疗不反应的患者完全的、主动的治疗和护理。姑息治疗控制疼痛及有关症状，并对心理、社会和精神问题予以重视。其目的是为患者和家属提供最好的生活质量。而对于晚期肿瘤患者，至少60%经历需要吗啡才能控制的中到重度疼痛，而且疼痛很少单独出现，大部分患者还伴有各种由肿瘤及其治疗导致的其他问题（见图3），这些问题的出现最终导致了患者及其家属遭受了更多的痛苦。作为肿瘤综合治疗的一部分，姑息治疗正是针对这些问题，以期减轻患者及其家属的痛苦，提供其生活质量。　
    对于姑息治疗的重要性，华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤中心主任于世英教授指出，姑息治疗是最佳支持治疗，是肿瘤综合治疗的重要组成部分，应贯穿肿瘤治疗全过程。于教授解释道，提到肿瘤姑息治疗，人们常常错误地联想到消极、放弃、临终等字眼。即使接受姑息治疗概念，大多人也误认为姑息治疗只是针对终末期患者的安抚性照顾。姑息治疗手段是利用多学科知识，积极缓解患者的躯体与心理精神症状，从而改善患者生活质量。积极缓解肿瘤及抗癌治疗所致的痛苦症状，有利于抗癌治疗顺利实施。因此，姑息治疗应该贯穿肿瘤治疗全过程。临床上，姑息治疗往往开展过迟，以致难以发挥作用。NCCN姑息治疗指南提出，一旦确诊癌症，应该在尽早在患者心目中建立姑息治疗的基本概念。于教授指出，该研究正是证明了，姑息治疗与抗癌治疗并非相互排斥，早期姑息治疗显著改善晚期肺癌患者的生存期、心境及生活质量。在同期述评中，美国西奈山医学院Kelly等则指出，该研究在证实肿瘤诊断早期即同时采用姑息治疗和疾病特异性治疗的模式（见图4）上迈出了重要一步。

 

PRO成为肿瘤疗效评估的“指南针”
    于教授还指出，该研究还表明患者报告疗效（Patient Reported Outcomes，PRO）的评价体系已成为评估肿瘤治疗疗效的重要指标。于教授称，临床研究的终点指标主要是采用肿瘤大小变化、生存时间、疾病进展时间等客观指标。这些指标尽管客观可靠，但未能反映患者的主观感受、满意度等健康生活质量的信息。随着医学模式的改变，人们开始意识到患者报告的诊疗结果（PRO）的重要性。通过访谈、患者自评问卷等形式，获得直接来自患者报告的临床资料，从而反映患者的主观感受，自觉症状以及与治疗措施选择密切相关的患者满意度。采用PRO量表可以使癌症患者最痛苦和最希望改善的症状标准化。因此，PRO是评估临床结局变化的科学手段。2006年美国FDA发布了关于PRO用于临床试验疗效评价指南草案。近年来，PRO 逐渐成为评估临床试验终点的一个有效指标。
    PRO用于临床及临床研究的具有重要意义：一方面PRO是患者自身综合状态的反映，由此医生可以获得更全面的诊疗信息，用以指导临床实践；另一方面，PRO赋予患者权利，临床医生可通过PRO让患者根据疗效，不良反应和耐受性，选择治疗手段，从而使治疗决策有更强的可操作性。于教授指出，该研究采用了FACT-L、LCS、TOI、HADS-A、HADS-D、PHQ-9等6份量表，由患者自我评估症状及生活质量。

问题和展望
    然而，该研究也存在一定局限性。该研究作者Temel指出，首先，该研究是在一个拥有胸部肿瘤医生和姑息治疗医生组成特别小组的三级医院进行的，因此难以推广到其他医院或患有其他类型肿瘤的患者；其次，该研究没有纳入更多种族的人群，因此无法评估种族因素对研究结果的影响。于教授也指出，该研究未详细描述早期开展姑息治疗的具体实施措施以及如何准确预测晚期癌症患者的生存时间等等。未来的研究方向将是针对上述问题。
    晚期肿瘤患者及其家属遭受了巨大的痛苦，而早期姑息治疗被证实确实可以减轻患者及其家属痛苦，改善患者生存期。未来，对于晚期肿瘤患者，早期开展基于证据的、高质量的姑息治疗或将成为肿瘤治疗的基本组成部分和常规，而该研究预示了这个时代的到来。