小细胞癌的最新临床治疗现状

    小细胞癌（SCC）是临床和病理均有明显特征的一组疾病。其临床表现为早期转移、恶性程度高、对放化疗十分敏感，患者预后差，长期生存率较低。电子显微镜下可见肿瘤细胞胞浆内有神经内分泌颗粒。
淄博市第四人民医院肿瘤科张强
    SCC最常发生于肺内即小细胞肺癌（SCLC），也可发生在其他器官如食管、咽喉等，这就是肺外小细胞癌（EPSCC）（图），二者在治疗上既有相同之处，又存在差异。本文结合SCLC，重点探讨EPSCC的治疗方案及疗效。

    小细胞肺癌

    对于局限期SCLC，顺铂+依托泊苷（PE）或卡铂+依托泊苷（CE）的两药联合是主要的一线治疗方案。日本有学者报告，伊立替康+顺铂（IC）比PE方案更有效，但北美的研究未能验证该结果。另外，亦有医师采用异环磷酰胺+卡铂+依托泊苷（ICE）或环磷酰胺+表柔比星+长春新碱（CAV）的三药联合方案。放疗一般在化疗1~2周期后进行，胸部放疗使局部控制率提高25%。这种综合治疗的总有效率在70%~90%以上，完全缓解（CR）率为55%~75%，中位总生存（OS）期为18~24个月，2年生存率达40%~50%，少部分患者可长期生存。国内外资料显示，选择性患者接受术后辅助化疗的5年生存率可达30%~40%。

    对于广泛期SCLC，患者的近期疗效和长期生存均较差，2年生存率不足5%，长期生存罕见。对于综合治疗后达到CR的患者，采用预防性全脑照射（PCI）可降低脑转移发生率，提高生存率，且患者毒性可耐受。

    肺外小细胞癌

    EPSCC占所有SCC的2.5%~5%，发病高峰年龄为70岁，男性略多于女性，与吸烟关系不密切。不同部位EPSCC的发生率不同，临床表现及治疗方案亦各有差异，EPSCC非特异症状包括全身乏力、不适、体重下降等，部分患者有副肿瘤综合征。

    目前，关于EPSCC的临床资料尚无前瞻性随机对照研究，治疗也无高水平指南可参考，常借鉴SCLC的治疗方法。患者预后差，5年生存率在15%以下，仅少数患者可治愈。治疗失败的主要原因是远处转移及区域、局部复发，神经系统转移不是EPSCC治疗失败的主要原因。

    胃肠道

    胃肠道EPSCC约50%发生在食管，25%在结肠，25%在肝、胆管、小肠等部位，不同部位EPSCC在病理特征、疗效及生存期等方面无明显差别。

    对于局限期食管SCC，治疗手段包括手术、放疗和全身化疗，患者中位OS为5个月。目前，局限期食管SCC的标准治疗是除局部治疗外，必须予以综合全身化疗，这可延长患者中位OS。2008年一项研究显示，局限期食管SCC患者经新辅助化疗后接受同步放化疗的中位OS达20个月以上，其中有2例患者无病生存期在5年以上。对于转移性食管SCC患者，接受含铂方案4~6周期化疗的中位OS约为8个月。

    胃肠道其他部位SCC如原发灶为结肠、胃、胆管及胰腺等，发生肝转移较常见，目前推荐手术切除原发灶后辅助放化疗，另外，采用肝动脉插管化疗和栓塞也正在探索中。虽然经积极综合治疗，疗效仍不理想。

    头颈部

    头颈部EPSCC以咽喉和腮腺最常见，诊断时常有微小转移灶存在。对于咽喉SCC，局部治疗是重要手段，可采用全咽喉切除或放疗。放疗控制局部病变的疗效和手术切除相似，目前除极早期病例外，放疗有取代手术切除的趋势。全身化疗在咽喉SCC中的地位已肯定，以铂类为基础的化疗可使OS延长。与单用局部治疗相比，综合治疗可延长中位OS（19个月对11个月）。

    在所有唾液腺恶性肿瘤中，唾液腺SCC占1%~2%。唾液腺SCC侵袭性强，诊断时常有颈部淋巴结转移或远处转移，治疗方法包括手术切除原发灶、同侧颈部淋巴结清扫、术后辅助放疗和以铂类为基础的联合化疗。总的预后较好，2年和5年的生存率分别为70%和46%。

    泌尿生殖系统

    膀胱SCC约占膀胱癌总数的1%以下，1/3的患者诊断时处于局限期，手术切除是重要治疗模式。对于仅侵犯肌层（T2、T3）而无盆腔淋巴结转移的患者，根治性膀胱切除术是常用手段，疗效较好。对于Ⅱ、Ⅲ期患者，术后建议辅助化疗。对于局部晚期膀胱SCC，术前化疗有一定价值。术后放射治疗的复发部位常在照射野外，建议扩大靶区照射，包括亚临床病灶。晚期膀胱SCC预后差，以化疗为主，方案可采用CE、PE或ICE，选择性患者接受膀胱切除手术或姑息放疗。

    妇科EPSCC以宫颈SCC最常见，子宫内膜、卵巢、输卵管、阴道及外阴也可发生。宫颈SCC的预后比鳞癌差，患者5年生存率分别为36%和71%，生存期与肿瘤大小及分期有关。对于局限期宫颈SCC，采用根治性子宫切除术，放疗或放化疗主要根据医师经验而定。韩国一项研究，68例宫颈SCC患者接受以外科为主的综合治疗，中位随访44个月的结果显示，5年生存率为47%。目前局限期宫颈SCC的治疗首选外科手术，然后是辅助化疗或放化疗。对于晚期宫颈SCC，目前尚无统一治疗共识，考虑化疗和放疗。

    前列腺SCC常与前列腺腺癌混合存在，先诊断腺癌，再有混合SCC的诊断，单纯前列腺SCC罕见。前列腺SCC占前列腺恶性肿瘤的2%以下，局部治疗包括根治性前列腺切除术和放疗。80%的患者就诊时已有远处转移，因此，仅少数患者接受局部治疗可取得好的疗效。目前推荐初治手段是全身化疗（PE或CE）±雄激素剥夺治疗（ADT），也可采用放疗或外科手术加ADT。对于无转移的患者，局部肿瘤控制可能带来长期生存益处，手术±放疗的治疗策略有待进一步评价。对于有微小转移的患者，局部治疗不影响生存，必须综合全身化疗。对于内分泌治疗的价值目前仍有争论，普遍认为激素治疗可作为综合治疗的一部分，不推荐单独激素治疗。

    原发灶不明

    原发灶不明SCC（SCUP）患者就诊时，在颈部淋巴结、骨、脑等部位有转移灶，而原发灶用目前的检查手段未能找到。原发灶不明的可能原因有两个。第一，通过机体的免疫机制原发灶逐渐消退了；第二，转移灶肿瘤增殖快，遮盖了原发灶。SCUP被认为是全身性疾病，颈部淋巴结侵犯是其主要临床表现，常见孤立淋巴结转移，患者预后较好，活检或外科手术切除后有长期生存获益病例，放疗也是控制局部转移灶的有效手段。目前的治疗共识是，采用全身化疗治疗SCUP能取得与SCLC相似的疗效，放疗和手术切除用于控制局部病灶和姑息治疗。

    总之，EPSCC和SCLC在治疗上有相似之处，在病因学、临床表现、脑转移和生存率方面两者又有区别。对于局限期EPSCC的治疗策略主要有手术、化疗或放疗。全身化疗是推荐的重要治疗手段，化疗方案和SCLC相同，以铂类为基础的两药联合最常见，三药联合方案的疗效未显示比两药联合有优势。另外，预防性全脑照射基本不用于治疗EPSCC，其仅对头颈部SCC有一定价值。随着对SCC临床、基础研究的不断深入，EPSCC的诊治水平也将会得到极大提高。