现代立体定向适形调强放疗治疗前列腺癌最新进展

       放射治疗是前列腺癌的重要治疗手段之一。《美国国立综合癌症网络（NCCN）指南》指出，对于局限期低危（预后好）前列腺癌患者，放射治疗是其根治手段之一；对于中危（预后中等）、高危（预后不良）及局部晚期前列腺癌患者，放射治疗联合内分泌治疗的综合方案是此类患者的首选。

       随着放射治疗技术的进步，三维适形放射治疗（3D-CRT）和调强放射治疗（IMRT）已广泛应用于前列腺癌。与常规放射治疗相比，其不仅能提高肿瘤区域照射剂量，提高肿瘤局部控制率和患者无生化失败生存率（bNED），还能改善剂量分布，降低正常组织受照射体积和剂量，减少治疗相关毒副作用。本文以常规放射治疗为基础，具体探讨3D-CRT和IMRT在前列腺癌治疗中的优势。淄博市第四人民医院肿瘤科张强

      照射范围

       常规放射治疗一般采用四野等中心照射技术，分为前列腺区域照射和同时加盆腔淋巴结区域预防照射两种设野方法。通常在定位平片基础上，以骨性结构为定位标志确定射野边界。因此，常规放射治疗不能体现个体治疗之间的差异，亦不能明确正常组织受照射的体积。

       3D-CRT和IMRT的靶区勾画包括GTV（大体肿瘤体积）、 CTV（临床靶体积）和PTV（计划靶体积）。根据前列腺癌患者前列腺特异性抗原（PSA）、格里森（Gleason）评分、临床分期的不同以及肿瘤侵犯包膜、精囊及盆腔淋巴结转移的机会各异，应勾画不同的CTV范围。

        前列腺癌常为多灶性病变，易侵犯包膜，因此，一般CTV须包括整个前列腺及其包膜。对于中、高危患者（PSA≥10 ng/ml、或Gleason评分≥7、或T分期≥T2b），CTV还须包括精囊腺。对于盆腔淋巴结转移危险性大于15%或T2c~T4期且Gleason 评分≥6的患者，建议CTV包括盆腔淋巴结。

        在勾画前列腺癌PTV时，在包括CTV的同时须考虑照射过程中患者靶区的运动及日常摆位误差。一般建议CTV外放10 mm，但后方仅外放5 mm（减少直肠照射剂量）形成PTV。在勾画GTV、CTV和PTV时，须同时勾画前列腺周围危及器官（直肠、小肠、膀胱及股骨头等）进行受照射体积和剂量的评价。

       治疗计划

        在常规放射治疗时，患者在常规模拟机下拍摄定位片，在平片上勾画照射野，测量照射野大小、治疗中心点深度，计算治疗中心点剂量。而照射野中各点的剂量分布及危及器官受照射的体积和剂量，则无从得知。

       在进行3D-CRT和IMRT时，前列腺癌患者在CT模拟定位机下接受CT扫描，在CT图像上勾画GTV、CTV、PTV及危及器官，设计3D-CRT和IMRT的治疗计划。按照95%PTV接受的剂量给予处方剂量，参照各个危及器官的剂量限制条件（膀胱V50＜50%、直肠V50＜50%、直肠V70＜20%、股骨头V50＜5%）完成照射野的设计和优化。IMRT的明显优势在于可使剂量分布与靶区形状相类似，同时避开重要危及器官，进一步提高照射剂量（图1、图2）。

    

    

    

    

    

        照射剂量

        前列腺和精囊腺区域的常规放射治疗剂量通常不超过70 Gy，如果同时行盆腔淋巴结预防照射，一般盆腔野照射45~50 Gy后在前列腺区补量20~25 Gy。

         3D-CRT和IMRT的照射剂量根据临床分期和预后因素决定，一般为95%PTV 70~80 Gy，局部晚期患者给予更大剂量。如果同时行盆腔淋巴结照射，则在盆腔照射45~50 Gy后，缩野至前列腺区补量25~30 Gy。

         有研究表明，前列腺癌的α/β值在1.5 Gy左右，类似晚反应组织，推荐行大分割治疗，一般单次剂量2.5~2.8 Gy。约奇（Yeoh）的一项Ⅲ期临床研究显示，与常规分割剂量治疗相比，大分割治疗可缩短疗程、获得相同疗效、且并未增加正常组织的远期毒副作用。奥伦（Oren）等的研究显示，对于局限期前列腺癌患者，当IMRT剂量达86.4 Gy时患者仍有较好的耐受性。

        治疗疗效

        纪念斯隆-凯特林癌症中心（MSKCC）建立了前列腺癌照射剂量和肿瘤局部控制率的线性关系。当3D-CRT的照射剂量从64.8 Gy增至81.0 Gy时，患者≥2.5年的前列腺活检阴性率从48%提高至94%，表明随着照射剂量的增加，局部控制率不断提高。

         德罗拉（Derorah）等报告了M.D.安德森（Anderson）癌症中心1993-1998年间，301例T1b~ T3期前列腺癌患者接受放射治疗的8年随访结果。患者接受 78 Gy放射治疗的无生化失败生存率（bNED）显著优于接受70 Gy治疗（78%对59%，P=0.004），且治疗前PSA＞10 ng/ml的患者获益更大（78%对39%，P=0.001）。

        克里夫兰（Cleveand）医学中心报道了1986-1999年的研究数据。在57.6~78 Gy照射剂量范围内，738例T1~T3期前列腺患者接受大剂量（大于72 Gy）和小剂量（小于72 Gy）单纯放射治疗，其5年bNED分别为85%和54%（P<0.001）。大剂量组和小剂量组的5年bNED在低危（98%对81%、P=0.023）、高危（75%对41%，P=0.001）患者中均有显著差异。

        一项回顾性资料报告了94例局限期前列腺癌患者接受74~78 Gy剂量3D-CRT治疗和60~70 Gy常规放射治疗的疗效。结果显示，小剂量组（＜67 Gy）、中等剂量组（67~77 Gy）和大剂量组（＞77 Gy）的3年bNED分别为61%、74%和96%（P＜0.01）。对于治疗前PSA＞10 ng/ml的患者，大剂量照射可显著提高bNED，但对于治疗前PSA≤10 ng/ml的患者，未观察到有明显的剂量效应。

         在美国MSKCC的一项研究中，3D-CRT和IMRT照射剂量以5.4 Gy为阶梯从64.8 Gy增至86.4 Gy，前列腺癌患者分别接受小剂量（64.8~70.2 Gy）和大剂量（75.6~86 Gy）治疗。结果显示，小剂量组和大剂量组5年bNED在低危（77%对90%，P=0.05）、中危（50%对70%，P=0.001）、高危（21%对47%，P=0.002）患者中均有显著差异。

          福克斯詹士（Fox Chase）癌症中心的一项研究显示，在66~79 Gy照射剂量范围内，患者分别接受≥74 Gy 的3D-CRT和＜74 Gy的常规放射或3D-CRT治疗的5年bNED分别为71%和56%（P=0.003）。

          治疗相关毒副作用

           常规放射治疗的远期毒副作用发生率在照射剂量超过70 Gy时明显增加。有研究发现，当照射剂量大于70 Gy时，患者3~4级不良反应的发生率从70 Gy 以下的3.5%提高至6.9%。另有研究显示，当照射剂量大于68 Gy时，3年3~4级直肠毒副作用发生率可从2%提高至9%。

         3D-CRT可更好地保护正常组织，减少膀胱和直肠毒副作用。有研究表明，与常规放射治疗相比，3D-CRT可显著降低2级胃肠和泌尿道毒副作用（34%对57%，P＜0.001）。迪恩利（Dearnaley）等的研究发现，3D-CRT和常规照射（64 Gy）远期2级直肠毒副作用的发生率分别为5%和15%（P=0.01）。

          IMRT比3D-CRT更能降低直肠受照射体积，减少毒副作用。有研究显示，采用IMRT和3D-CRT治疗时，直肠壁接受75 Gy照射的体积分别为9%和14%（P＜0.001），3年2级直肠毒副作用发生率分别为2%和14%（P＜0.001）。

         目前的研究表明，在相同照射剂量条件下，3D-CRT较常规放射治疗可显著降低胃肠道毒副作用，但对泌尿道毒副作用无显著改善。如果增加3D-CRT照射剂量，膀胱毒副作用未增加，但直肠毒副作用随照射剂量的增加而增加。而IMRT在提高照射剂量的前提下，膀胱和直肠毒副作用均未显著增加。采用IMRT技术，放疗剂量增加至85 Gy时也未明显增加治疗相关毒副作用。