胃癌内科治疗评价浅议

    2008 年,胃癌研究领域可能不是非常波澜壮阔,但通过盘点一年来的研究仍可以看到该领域前进的步伐,如早期胃癌内镜切除术后根除幽门螺杆菌(Hp)防复发,口服化疗药卡培他滨疗效再分析。相关指南的更新,如美国国立综合癌症网络(NCCN)指南,强调了胃癌的综合治疗。此外,我国研究机构参与多项国际大型临床研究,或积极开展了我国自己的临床研究,也值得总结。淄博市第四人民医院肿瘤科张强

    

     我国胃癌发病状况仍不容乐观

     据WHO 最新统计,直至 2005 年胃癌仍位列中国癌症 发病和死亡首位。对于我国的 胃癌发病情况,上海市疾病预 防控制中心研究者在2008 年 《外科理论与实践》上发表的一 篇论文具有指示意义。

     研究者根据上海人群基础 的胃癌登记资料,对该地区胃 癌发病现况进行流行病学和发 病趋势分析。

     结果显示,2002-2004 年 上海市新诊断胃癌16370 例, 总发病粗率为40.82/10 万,发病标率为22.06/10万。胃癌是 男性发病第二位、女性第三位 的恶性肿瘤。62.79%的病例 集中在65岁以上年龄组,80~ 84 岁组发病率最高。从分期 看,Ⅰ、Ⅱ期患者比例较低(分 别为15.24%和22.60%),两者 之和低于Ⅳ期比例(38.50%)。

     目前,我国还没有开展全 国性的胃癌发病率和发病趋势 分析统计工作,上海市的发 病水平基本代表了中国多数 大型城市的基本情况。胃癌发 病率并未像此前认为的那样有 所降低,年轻患者特别是女性 发病率反而在上升,胃癌的预 防和早期诊断还有大量工作要 做。

    

     胃癌防复发新措施:术后根除Hp

    

     日本一项研究表明,早期 胃癌内镜切除术后,预防性根 除幽门螺杆菌(Hp),可降低胃 癌复发危险。该研究论文发表 于《柳叶刀》杂志[Lancet 2008, 372(9636): 392]。

     这项多中心开放标签的随 机对照临床试验共纳入544例 患者,并随机分成Hp根除组与 对照组。经3 年随访发现,Hp 根除组和对照组分别有9例和 24 例患者发生了异时性胃 癌。根除Hp 显著降低了异时 性胃癌危险,在总体意向治疗 人群中,根除组发生异时性胃 癌的比值比(OR)为0.353(P= 0.009);在校正后意向治疗人 群中,根除组发生异时性胃癌 的风险比(HR)为0.339(P= 0.003)。根除Hp 治疗不增加 中重度不良事件的发生风险。

     对于早期胃癌,此前也有 研究发现,清除Hp对患者生存 有影响,但结论并不令人信 服。该研究提供的结果将影响 临床实践指南的修改,例如 2009 年《NCCN 胃癌临床诊疗 指南(中国版)》更新时可能会 讨论将清除Hp 列为此类患者 的主要预防治疗手段之一。

    

    

     指南更新着眼综合治疗

    

     2008 版《NCCN 胃癌临床 诊疗指南(中国版)》进行了诸 多更新。首先在对患者进行系 统的治疗决策前,强调多学科 参与患者治疗前评价,其更新 点主要体现在超声内镜和 PET-CT上,对超声内镜判断T 分期以及PET- CT 鉴别胃癌 早期转移方面,中美专家达成 共识。对胃癌的手术治疗进行 了部分更新和细化规定,对于 放疗部分,更加强调多学科的 协作,对靶区设定、患者体位、 以及放疗中监测、调整等注意 事项一一进行了详细说明。

     中美专家充分讨论后认为 术前新辅助放化疗仅作为3类 推荐方案。在术后辅助治疗方 面,对于未进行术前新辅助化 疗的患者,指南推荐行术后辅 助化疗,但对于D0/D1 切除术 后患者,仍应采用术后放化疗。

     对于转移性胃癌,指南推 荐以多西他赛为基础的三药联 合方案(DCF)及其改良方案 (2B 类)、5-氟尿嘧啶(5-FU)+ 表柔比星+顺铂(ECF)及其改 良方案作为1类推荐方案。对 于奥沙利铂联合氟尿嘧啶类药 物、伊立替康联合顺铂以及氟 尿嘧啶类口服单药方案,由于 未经Ⅲ期临床研究验证,仅作 为2B类推荐方案。

     有关胃癌的药物治疗以及 综合治疗,尚有许多亟待解决 的问题,所以不断有新的研究 结果公布,这就需要我们不断 根据国内外的研究结果进行更 新,以期进一步提高胃癌的综 合治疗水平。

    

    

     老数据新分析:口服化疗药获肯定

    

     2008 年欧洲内科肿瘤学 会(ESMO)年会上,胃癌领域 唯一进入会议讨论的论文是一 项荟萃分析报告。分析者针对 广受关注的两项胃癌临床试验 (Real 2 和ML17032)的原始数 据进行了分析,比较了卡培他 滨与5-FU 在胃癌和食管癌中 的疗效。

     该分析共纳入1318 例患 者,其中654 例接受卡培他滨 为主联合化疗,664 例接受 5-FU为主联合化疗。

     结果显示,卡培他滨组和 5-FU 组的中位总生存期分别 为322天和285天,卡培他滨组 的死亡危险下降了13%。无论 患者年龄、体力状况和病变范 围(局部或进展)如何,卡培他 滨都显示出明显的生存优势 (P=0.02),而且无进展生存也 有改善趋势(182 天对199 天, P=0.0925)。卡培他滨组客观 有效率显著高于5-FU 组 (45.6%对38。4%,P=0.006)。

     多变量亚组分析显示,卡 培他滨治疗为独立的预后因 素。与5-FU 相比,卡培他滨 为主联合化疗(无论两药或三 药)在近期客观有效率和生存 期方面都有明显优势,而且卡 培他滨应用方便,安全性好,治 疗相关费用低。

     在胃癌研究领域,对原始 数据的荟萃分析并不多见。该 分析表明,与对照组相比,治疗 组疗效和安全性方面有优势, 因此该分析进一步证实了口服 化疗药卡培他滨在胃癌治疗的 作用和地位,增加了临床应用 口服药的信心,有助于指导临床实践。

    

    

     我国积极投身胃癌研究行列

    

     近年来,国际上正在进行 多项关于进展期胃癌一线治疗 的随机对照临床研究,如探讨 卡培他滨联合奥沙利铂的 CLASSIC 研究、评价曲妥珠单 抗联合化疗的BO18255 研 究。我国国内多家医院参加了 多项重大临床研究。在积极参 与国际多中心临床研究的同 时,国内有志于胃癌临床治疗 的专家还积极组织国内的多中 心、随机、对照临床研究,以评 价紫杉烷类药物、奥沙利铂或 靶向治疗药物等联合方案治疗 进展期胃癌的疗效和安全性以 及新辅助化疗的作用地位等。

     各研究单位也结合中国临 床实践,进行了多项研究者自 行发起的Ⅱ~Ⅳ期临床研究。

     如紫杉醇、5-FU与顺铂联合化 疗方案(PFC)治疗晚期胃癌的 疗效及安全性的多中心临床研 究,紫杉醇联合卡培他滨序贯 卡培他滨一线治疗进展期胃癌 的临床研究,西妥昔单抗/卡培 他滨、顺铂一线治疗晚期胃癌 以及KRAS、BRAF、p53基因多 态性和基因拷贝数与临床疗效 的相关性开放、非对照、区域内 多中心Ⅱ期临床研究。这些研 究验证了紫杉烷类以及卡培他 滨治疗进展期胃癌的疗效和安 全性,并初步提示了分子靶向 治疗药物如西妥昔单抗在胃癌 治疗中的应用前景。

     这些临床研究结果必将影 响未来胃癌治疗的规范和标 准,也会推动胃癌治疗水平的 进一步提高。但与肺癌、结直 肠癌、乳腺癌等相比,目前国际 上胃癌的相关临床研究投入 少,临床研究的质和量都远远 不够。而中国作为占世界40% 以上的胃癌大国,目前的胃癌 临床研究水平还远不能满足我 国胃癌患者的需求,所以需要 中国的临床医师和研究者多关 注多投入,使胃癌的综合治疗 水平更上一层楼,以进一步提 高国人健康水平。

    

    

    图注一

    我国胃癌发病率仍处于较高水平,预防及早期诊断仍需加强

    

    图注二

    研究表明,早期胃癌术后根除幽门螺杆菌能预防胃癌复发