临床Ⅰ期肾脏肿瘤诊疗指南解读

       基于对包括Medline、循证医学中心注册对照试验、出版物概要和综述文章的研究结果，美国泌尿外科学会(AUA)于2009年组织众多的泌尿外科及肿瘤科专家，讨论并制定了2009版《AUA临床I期肾脏肿瘤治疗指南》[J Urol 2009, 182(4): 1271]。

       该指南主要针对直径小于7 cm即临床I期的肾脏肿瘤为说明对象，这部分肿瘤中约20%为良性，另有20%~30%表现出较高的恶性倾向。对于这部分肾脏肿瘤的治疗，目前并不是很统一。为规范早期肾脏肿瘤的诊断、治疗和预防，AUA组织泌尿外科与肿瘤科专家制定了该指南。本文就该指南进行了解读，旨在帮助国内的泌尿外科医师更好地理解与应用该指南。淄博市第四人民医院肿瘤科张强

       1 临床Ⅰ期肾脏肿瘤的诊断

       在过去的30年里，全世界大部分国家肾癌的发病率都在稳步上升。2008年，美国新发肾癌患者54390例（男性33130例，女性21260例）。直径小于7 cm的肾脏肿瘤在临床上很常见，其中约50%为偶发肿瘤。烟草和肥胖被认为是肾癌的公认危险因素，近来高血压也被认为可增加肾癌的发生风险。适度饮酒，摄入水果蔬菜和鱼类脂肪能够降低肾癌的发生风险。由于早期诊断技术的不断提高，既往的肾癌三联征已经很少出现。对于超声检查发现的肾脏肿瘤，指南推荐作进一步的计算机体层摄影（CT）和磁共振成像（MRI）检查，但约20%CT检查有恶性表现的肿物将最终被证实为良性。MRI检查可被用于怀疑有肾脏肿瘤侵犯肾血管的病例，但美国食品与药物管理局（FDA）已经开始着力研究暴露于MRI含钆造影剂后导致肾源性系统性纤维化（nephrogenic systemic fibrosis，NSF）的风险。最早报告的NSF出现于终末期肾病患者中，而慢性肾功能不全者也可能出现NSF。

       考虑到肾脏穿刺活检术的操作并发症以及CT等更准确诊断手段的引入，传统观点认为肾脏穿刺活检对小肾癌的诊断作用有限。然而最近的研究发现，临床Ⅰ期肾脏肿瘤中有20%为良性，这使医师修正了对穿刺活检在小肾癌中诊断作用的认识。此外，在CT或MRI的引导下，肾脏穿刺活检术的安全性得到了明显提高。一项始于2001年的研究表明，肾脏穿刺活检术对肾脏肿瘤的诊断假阳性率仅为1%，而引起需医疗干预的并发症发生率仅为2%。目前认为，在小肾癌的诊断过程中，穿刺活检术的作用正在逐渐加强，而将机体对肾癌免疫反应的分子标志物（如VHL，CAIX或B7H1，细胞周期调控蛋白p27，cyclin D1，pRb或p53及细胞增殖蛋白ki-67）的分析整合到穿刺活检过程中后，可有助于医师正确诊断疾病，选择治疗方式及判断预后，这将为肾癌穿刺活检术带来更广阔的应用前景。

       2 临床Ⅰ期肾脏肿瘤的治疗

        根据对以往文献资料的回顾，肾脏肿瘤的平均生长速度为每年0.28 cm，小肾癌发展到疾病远处转移阶段的比率约为1%，并且小肾癌中约有20%最终被病理学证实为良性。以上信息均提示，对于某些无任何症状的偶发小肾癌患者，密切随访下的等待观察将成为可能。而这部分患者在随访过程中可能因为肿瘤体积增大接受手术治疗。有人研究了这部分患者的病理学情况，结果只有46%的患者为肾细胞癌。目前对于小肾癌的等待观察，AUA也没有给出统一的指导原则。须要提醒泌尿外科医师的是，肿瘤的生长速度与肿瘤的良恶性没有必然的联系，恶性肿瘤也许为零增长率。在对小肾癌的观察等待过程中，患者可能丧失保留肾单位手术的时机。

       数十年来，根治性肾癌切除术被用于治疗包括临床Ⅰ期肾癌在内的绝大部分患者。而就T1尤其是T1a期肾癌而言，指南认为根治性切除术使用过于广泛。开放性肾癌根治术（ORN）一度作为金标准被用来治疗各种肾癌，约80%的临床Ⅰ期肾肿瘤患者接受了ORN。而随着微创技术的使用，指南指出ORN的手术适应证范围正在逐渐缩小。腹腔镜肾癌根治性手术（LPR）在治疗效果上与ORN完全一致，未来LPN将得到越来越广泛的发展。对于那些病灶位于皮质周边、符合开放肾部分切除术（OPN）适应证的患者，也同样适用于腹腔镜肾部分切除术（LPN），但指南提醒医师应权衡微创与热缺血时间延长的利弊，指南也同时指出，以后LPN将在很大程度上代替OPN。

       机器人辅助手术近来被用于肾癌根治性手术的尝试，但目前尚缺乏足够的资料来阐述这种手术方式与其他经典手术的比较结果。

       除传统的手术治疗外，该指南推荐了一些新的治疗手段。射波力（Cyberknife）是由美国斯坦福大学医疗中心脑外科副教授约翰?阿德尔于1992年研发的，并最先被用于切除脑部肿瘤。在一项对30例有远处转移或有不可切除肾癌病灶患者的回顾性研究中发现，在接受Cyberknife治疗后的完全缓解率为21%，疾病稳定率或部分缓解率为58%，在90%的病例中出现了低级别可接受的不良反应。该指南指出，Cyberknife治疗肾癌目前尚处于研究阶段，其治疗局限性肾癌的临床试验也还处于初始阶段。从目前的资料看，Cyberknife的安全性较好，没有明确的不良反应报告。

       激光热疗术（Laser Interstitial Thermal Therapy，LITT）通过一种特制的纤维将能量直接释放到病灶中，局部温度可达到55℃并导致病灶组织坏死。一项研究表明，在接受LITT治疗后肾癌体积能够缩小一半，但目前尚不清楚该种疗法的副作用。

        脉冲式聚焦超声（Pulsed Cavitational Ultrasound，PCU）是一种新近发展起来的治疗手段，其可以最大限度地排除局部因素的影响，将能量准确地送达病变处。PCU在病变处通过改变声波的参数产生聚焦作用来破坏靶组织。这种治疗方式很少产生对邻近组织和皮肤的破坏，其理论上的潜在副作用为恶性细胞通过治疗鞘播散。PCU目前还仅局限在两个临床前研究阶段。