促纤维增生性小圆细胞肿瘤（DSRCT）临床诊疗现状

      促纤维增生性小圆细胞肿瘤（DSRCT）为临床罕见的高度恶性肿瘤。最早由Gerald�和Ordonez等先后于1989年报道，早期症状报道DSRCT多发生于男性青少年，近期文献报道仍以青少年为主。

一、  临床特点  DSRCT好发于青少年，年龄最小3岁，最大60岁，平均18.6～26.1岁不等，男女之比为2：1～5：1不等。DSRCT大多发生在腹腔内，可广泛累及多个器官，临床上常出现以下症状：（1）消化道症状：腹痛、腹部不适、腹水、恶心、呕吐、体重减轻、厌食、乏力、便秘及大便性状改变；（2）侵犯泌尿道症状：泌尿道压迫症状，排空障碍，尿频，尿急，输尿管、肾积水，肾区叩痛；（3）侵犯生殖系统症状：肿块累及睾丸，表现睾丸渐进性肿大伴疼痛；（4）伴有皮肤受损的症状：本文例9出现水痘、皮疹、紫瘢等；（5）邻近脏器的侵犯：伴有肝脏、脾脏、胰腺、门静脉、胆管等的侵犯。淄博市第四人民医院肿瘤科张强

二、 病理特点

  .1  巨检  大体标本示肿瘤较大，多数为多结节，大小不一，直径0.5～40.0cm,大多表面光滑，附着或借蒂附着于腹膜，睾丸鞘膜、精索等。肿瘤切面呈实性，灰白色，质实，质中偏韧，可有黏液感、出血或坏死。

.2  镜检 肿瘤石蜡切片后镜下观察多为小细胞型上皮性肿瘤，瘤细胞呈大小不等团巢状结构，巢之间有十分丰富的硬化性纤维结缔组织间质，部分间质有黏液变。有的瘤细胞巢内可见中央坏死，大部分肿瘤呈实性无特殊结构，部分巢团内瘤细胞排列成条索状、腺泡状及菊形团样，但无明显腺腔及乳头形成。瘤细胞形态为小圆形?短梭形，胞质稀少，界限不清，嗜酸性或多染性，部分呈空泡状。核小、圆形?短梭形，核染色质深，核仁不明显。

   .3  免疫组化  绝大多数或几乎全部病例瘤细胞多向分化，低分子量Cytokeratin,Desmin,Viment,EMA,NSE阳性。Cytokeratin呈胞浆弥漫弱阳性，EMA呈胞膜阳性，Desmin多为核旁小球棒子点状阳性，Vimentin呈弥漫强阳性，NSE呈灶性弥漫胞浆型弱阳性。Charlos等报道的4例瘤细胞WT抗体呈强阳性表达。�CD99显示膜的弱阳性表达，CD56强阳性表达。此肿瘤为高恶性肿瘤，而ki-67指数都小于2%，阳性指数低未见相关报道。

三、 影像学表现 

腹部DSRCT的影像学表现方面的文献报道比较少，Pickhardt等总结了9/11原发性DSRCT患者的影像学资料（9例CT和3例B超），CT检查可见影像学表现为分叶状的多个（1～14，平均4.4）肿块，大小为2～12cm（平均5.0cm）。B超下DSRCT为境界清晰的低密度影。根据Tateishi的4例DSRCT报告，75%在CT未增强扫描下呈低密度影，增强扫描可见所有肿瘤均具有不同程度的密度增强影，并见肿瘤的部分区域出现钙化点。MRI示：T2加权图像中，肿瘤呈不均一的高强度信号，表明可能存在出血；T1加权见肿瘤呈不均一的低强度信号，其中心可有表现组织坏死的密度不均的增强信号。

 四、 生物学行为 

    根据肿瘤细胞的免疫表型认为DSRCT来源于多潜能的间皮细胞，也有认为来源于内脏的多潜能母细胞。肿瘤可发生腹膜多发种植播散、邻近脏器的直接侵犯，肝脏多发转移也比较常见。也可见腹膜、盆腔淋巴结多发转移以及不同程度的腹水形成。腹部外的血行转移比较少见，但也有文献报道可见肺部、胸膜、髂骨及阴囊转移等。

 五、 鉴别诊断 

 该肿瘤须与其他细胞肿瘤鉴别。

    （1）原始神经外胚叶肿瘤（PNET）：某些肿瘤形态上可见部分小细胞围绕成菊形团样结构，CD99（+）、NSE（+）较似PNET，但本肿瘤纤维组织间质大量增生，同时表达EMA和Desmin遂可与之鉴别。

    （2）转移性小细胞癌：DSRCT肿瘤细胞呈巢状分布，但同时表达Syn、 Actin、Desmin及Vimentin,可与前者鉴别。

    （3）小细胞恶性间皮瘤：间皮瘤细胞多排列成腔隙样结构，MC及Calretinin均阴性，且同时表达上皮、NSE及肌肉组织的标志，可与前者鉴别。

    （4）非霍奇金淋巴瘤：发生在腹腔的非霍奇金淋巴瘤以淋巴结为主，也可呈多发性结节，肿瘤大多数呈弥漫一致性生长，缺乏大小不一的巢团、梁索状结构及增生的纤维结缔组织。免疫组化LCA阳性，但不表达EMA及Desmin可资鉴别。

    （5）胚胎性横纹肌肉瘤：好发于软组织，光镜下瘤细胞呈短梭形、蝌蚪形，疏松区域呈星芒状，可有黏液样背景。免疫组化瘤细胞表达肌性标记物，但不表达CK、EMA、Syn等。

  六、 治疗 

     目前的治疗原则是手术为主配合放疗、化疗的多学科综合治疗。

因为DSRCT的恶性程度高，预后差，故而多数学者主张采用更加积极的干预措施。首先，积极地开展手术治疗，最大限度地实现肿瘤减积。其次，在控制毒副作用的前提下，借助于细胞集落刺激因子等辅助药物的帮助，增加化疗药物的使用剂量。第三，融合放射治疗，对于肝转移的患者，行肝切除术、外周血干细胞移植技术等，实现肿瘤的多学科综合治疗。 Schwarz等报道了对28例DSRCT患者的预后因素的分析结果，指出此方案化疗（4个疗程高剂量环磷酰胺+阿霉素+长春新碱），化疗期间应用异环磷酰胺+低位泊甙+美斯纳化疗3次，肿瘤减积大于90%，有助于延长患者的生存期。陈希纲等对1例肝脏促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤患者行肿瘤原发部位及所浸润器官联合切除辅以化疗，随诊12个月效果良好。

   七、 预后 

由于组织中存在大量纤维组织，此瘤往往在早期表现出化疗敏感性，但在化疗过程中逐渐表现出获得性耐药的病例。有报道诊断ADSRT时因肿物广泛未能行手术切除，经6周期化疗后行残余肿瘤完全切除，术后继续化疗。患者临床症状消失，随访10个月，效果良好。而且年龄越小，死亡病程越快。

八、小结   

由于DRSCT极少见，以往对此病了解甚少，漏诊、误诊率高。此病虽然为临床罕见的多表型原始细胞恶性肿瘤，但具有一些典型的临床及实验室诊断依据：（1）好发于男性青少年，常以腹部肿块，腹痛或不适，腹水为首发症状；（2）影像学检查可提供腹部肿块大小、范围、生长方式、形态呈分叶状等肿瘤信息；（3）病理可发现ADRSCT具有明显的细胞组织学特征（细胞呈形态基本均匀一致的小圆形或稍成梭形、并有明显、间质增生表现），免疫组化可发现该细胞同时具有上皮、神经和肌细胞特性；（4）基因学说检查可发现ADSCT细胞有特征性染色体异位t（11,22）（p13;q13）及EWS和WT1的基因融合现象。

    根据上述各项临床特点对于发生青少年、不明原因的腹部肿瘤须谨慎ADSCT，应及时予以影像学、病理学或基因学方法检查，若检查结果提示有明确的病理及免疫组化的特性、基因学表现，可确诊为ADSCT。