肾性高血压的鉴别诊断需结合病史、实验室检查和影像学结果，主要需与原发性高血压、内分泌性高血压、药物性高血压、主动脉缩窄、妊娠高血压等疾病区分。

原发性高血压无明确肾脏病变基础，多见于中老年人群，血压呈渐进性升高。尿常规检查通常无异常，肾小球滤过率早期正常，后期可能出现轻度下降。血浆肾素活性多正常或偏低，与肾性高血压的肾素-血管紧张素系统激活特征不同。眼底检查以动脉硬化改变为主，较少出现恶性高血压典型的视网膜出血渗出。

内分泌性高血压包括原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤等疾病。原发性醛固酮增多症表现为低钾血症、代谢性碱中毒，血浆醛固酮/肾素比值升高。嗜铬细胞瘤常有阵发性血压骤升伴头痛、出汗、心悸三联征，尿儿茶酚胺及其代谢物明显增高。肾上腺CT或核素扫描可发现占位性病变，与肾性高血压的肾脏实质或血管病变不同。

长期使用糖皮质激素、避孕药、非甾体抗炎药等可能引起血压升高。详细询问用药史至关重要，停药后血压多可逐渐恢复正常。这类患者无肾脏器质性病变证据，尿蛋白定量正常，肾脏超声检查无异常发现，肾动脉造影无狭窄表现。

主动脉缩窄表现为上肢血压增高而下肢血压降低，股动脉搏动减弱或消失。胸骨左缘可闻及收缩期杂音，胸部X线可见肋骨切迹。CT血管成像或磁共振血管成像能明确显示主动脉狭窄部位及程度，与肾动脉狭窄引起的肾性高血压具有不同的影像学特征。

妊娠20周后出现的高血压需鉴别妊娠期高血压疾病。典型表现为新发高血压伴蛋白尿，严重者可出现抽搐。产后血压多自行恢复正常，而肾性高血压在产后仍持续存在。尿蛋白定量、血清尿酸水平及肾脏功能检查有助于鉴别，必要时需行肾脏活检明确诊断。

对于疑似肾性高血压患者，建议完善尿常规、尿蛋白定量、肾功能、肾脏超声等基础检查。若怀疑肾血管性高血压，可进行肾动脉多普勒超声、CT血管成像或磁共振血管成像。必要时行肾素活性测定和卡托普利试验。确诊后需积极控制血压，保护肾功能，根据病因选择药物治疗或血管介入治疗。日常应注意低盐饮食，定期监测血压和肾功能，避免使用肾毒性药物。