从系统论角度探讨慢性便秘的治疗方式

便秘是消化系统最常见的病症之一,虽不危及生命,但严重影响人们的生活质量,还增加了高血压、心脑血管疾病的致死率,增加了乳腺癌的发病危险性,而且长期便秘与大肠癌的发病密切相关。虽然认识到便秘可由多疾病所致,但临床对便秘的研究和治疗着重从结肠动力和出口梗阻等方面。本文拟从系统论角度就慢性便秘的治疗方式进行探讨。 湖南省中医药研究院附属医院肛肠（大肠病）科戴紫登

1　慢性便秘研究概况

111　慢性便秘的病因研究概况便秘的病因,发病机制复杂,至今未完全阐明。目前认为主要与下列因素有关:不良的生活习惯(如食物纤维含量太少、不按时排便、长期抑制便意) 、精神障碍等因素有关。另外,盆底肌功能异常、肛门括约肌功能异常、直肠出口异常也可引起功能性便秘[一个便秘患者可能受多种发病因素影响。

112　慢性便秘的治疗方法及存在问题　目前国内外对便秘的治疗主要从改变粪便性状、恢复正常结肠动力和解除出口梗阻因素方面进行着手。如《便秘诊治指南》提出了慢性便秘的诊治流程,即根据检查结果确定便秘类型后采取阶梯治疗方式,包括药物治疗、生物反馈、心理疗法乃至最后的手术治疗等。

11211　药物治疗　主要包括容积性、渗透性、刺激性泻药、软化剂和促动力药等,通过不同的机制达到了排便的目的,但随着用药时间的延长副性作用逐渐显现出来。长期滥用刺激性泻药不仅造成便秘的顽固性和复杂性,而且长此以往还能造成泻药结肠、肠道黑病变等。促动力药西沙必利考虑到它的安全性自2000年后也趋于退出市场。

11212　心理及生物反馈治疗　慢性便秘患者合并心理疾病,需结合心理治疗,但缺乏大样本临床治疗研究。有报道表明,经过连续2次的生物反馈训练周期,有50%的患者排便恢复正常,但这类患者病情容易反复,病情改善的资料也主要来自于患者主观上的感觉,客观指标的追踪复检资料大部分缺如,而且缺乏治疗终点的定义。确切的临床认定还需要时间的考验及大量临床资料的证实。

11213　手术治疗对于顽固性便秘经上述治疗无效时应考虑手术治疗,是近10年来国内外肛肠外科较提倡和认可的治疗方法,在所有便秘病例中,需手术治疗及接受手术治疗的不多, 大约占就诊病例的5% , 在全部团组中比例更少。

11214　中医药治疗在治法上包括:滋阴增液,润肠通便;健脾助运,调和升降,清热润肠,滋养阴液;肃肺降气,润肠通腑等。中医将辨证与辨病相结合,对便秘发病机理的认识多有发挥,并依此制定相应的治则用于临床,也取得了较满意的疗效。但其缺乏统一的诊断、治疗及评价标准,因此较难被现代医学所接受。

以上结果对笔者有三点启示:其一,有效的便秘治疗方法屈指可数;其二,没有一种治疗手段对所有的便秘都是有效的;其三,有必要从新的角度探讨便秘的发生机制和治疗方式。老一辈科学家钱学森曾呼吁[:“大力发展系统工程、尽早建立系统科学体系”,提倡建立改造客观世界的各门系统工程。为此,我们拟从系统论的角度对便秘的治疗方式进行探讨。

2　系统论对建立便秘治疗系统的指导作用

以系统论方法开展建立便秘治疗系统工作,对于科学地筹划、组织同便秘疾病斗争,更好地及时有效地诊治便秘患者,减少便秘所造成的危害以及患者的经济损失,具有十分重要的作用。

211　系统论方法是指导便秘治疗系统实现科学管理的一种先进手段　便秘治疗系统是一个涉及多学科、多方面的复杂的动态系统。它的工作对象是便秘患者,该患者不仅会有排便障碍表现,还可能会合并有其他生理、心理疾病,其中任何一个病症发生变化,都会引起整个系统的改变,引起整个治疗方案的改变。因此,需要采用系统论的方法,综合运用医学和社会科学知识,不仅研究系统中一种病症的过程,还研究系统中各个病症的全过程,不仅研究医疗技术,还研究组织管理问题,不仅考虑当前情况,还考虑长远的发展变化,不仅考虑单一方案,还考虑多种方案,进行定性、定量分析试验,从中找出最优方案。所以,系统论方法对便秘治疗系统实现科学管理具有重要的作用。

212　系统论方法是综合分析、协调指挥便秘治疗系统的一种有效方法　便秘治疗系统需经常进行大量的患者病情的信息交换,如:患者腹痛、腹胀、烦躁、焦虑等症状,血压、心率,呼吸等生命体征,以及大便管理,睡眠等信息进行综合考虑。系统论方法能从整体上考虑各要素之间相互联系、相互影响的关系,运用综合分析的方法,对整个系统各方面情况进行分析、研究、设计和管理,并从患者整体利益出发,进行指挥调度,使系统的功能在一个有机的整体上充分显示出来,这就为便秘治疗系统的顺利进行提供了一种有效的方法。

213　系统论方法是便秘治疗系统实现最优决策的工具　系统论方法就是用现代的各学科技术和决策技术,通过建立系统的结构和类型,用定性、定量的综合方法进行分析、比较,从而选择一个最佳方案作为决策。所以,系统论方法为便秘治疗系统的最优决策提供了新的科学方法。

3　便秘的治疗系统?便秘单元假说

便秘单元是指为住院便秘患者提供内、外科治疗,康复训练和健康教育,提高患者疗效的系统。也就是说便秘单元是一个新的医疗管理模式,是一个新的系统。

311　便秘单元的人员组成　便秘单元的人员组成有: (1)内科医师:需兼备消化专科和大内科知识的医师担当,职能是对患者进行内科的全面评估,制定个体化内科治疗方案; (2)外科医师:需兼备大肠肛门外科和大外科知识的医师担当,职能是对患者进行外科的全面评估,制定个体化外科治疗方案; (3)中医师:利用中药、针灸、推拿等。以中医的理论为基础,制定个体化治疗措施及各阶段的康复方案,促进排便功能恢复; (4)康复医师:需兼备神经科临床和专业心理知识的医师担任,职能是对患者进行全面的评

估,解除患者的心理障碍,使之更好地配合治疗,帮助、监督和组织家庭中的训练等。

312　便秘单元(CU)的特色　与普通病房相比CU具有以下特色: (1)多学科协同工作; (2)具有关于便秘知识及工作方式的职工教育计划; (3)早期的康复治疗; (4)对家属及患者的教育; (5)有系统、规范的管理。

4　以系统论为指导,充分发挥便秘单元系统的整体

411　遵循结构?功能原理,建立完善而合理的便秘单元系统　系统论方法的结构?功能原理认为,决定系统功能与性质的主要问题,不是构成系统的要素,而是系统的结构。因此,建立完善而合理的便秘单元系统,对于充分发挥其整体功能是十分重要的。

412　按照整体性原理,实行便秘单元工作的统一指挥　系统论方法的整体性原理认为,系统的性质和功能只有在有机的整体上才显示出来。正如亚里士多德所说:“整体大于各部分之和”。这就是为什么便秘单元不能简单的还原成消化内科、肛肠科加康复科,也不同于我们日常医疗中的会诊。而就要求在便秘疾病防治工作中,牢固地树立以人为本观念,遵循团结协作和一切为患者的利益的原则,发挥各学科优势,制定最合理有效的治疗方案,以保证便秘单元工作优质、高效、统一、有序地进行。

413　坚持综合性原理,加强医药措施与非医药措施的结合　系统论方法的综合性原理是说任何系统都是由若干要素为特定目的而组成的综合体,并且由量的综合导致了质的飞跃,产生新的更先进的功能,便秘单元系统就是由内科医师、外科医师、中医医师、康复医师所组成的综合体,并且在整体上具有不同于其内部任何要素的新功能。出于一定的主、客观原因,历史上,我们在医药上投入较多,但对康复、护理、心理治疗上却重视不够。而医药措施应用循证医学评价,只起到了有限的作用,只有将医药、护理、康复以及心理治疗等各种措施有机地结合起来,才能有效地促进便秘患者的康复, 四者是相辅相成、缺一不可的。

414　根据最优化原理,科学决策、合理运筹　便秘单元的工作就是坚持最优化原理进行决策,综合患者的病情信息,进行科学的评定,选定最优治疗与康复方案,力争在人力、物力、财力调配上达到最佳、最合理,做到以最小的投入,取得最大的经济和社会效益,使排便障碍疾病的治疗工作向着科学化、系统化方向发展。

总之,应用系统论方法指导慢性便秘的综合诊治与组织管理等各项问题,进行规划、设计、统筹、控制和管理,建立便秘治疗的系统工程,以期达到最佳的诊治疗效、经济结果和工作效率。希望这一假说能够在以后的科研工作中得到进一步研究。