便秘外科治疗的争议和共识

在便秘这个庞大的病症群中，真正需要手术治疗的还是属于少数。便秘的诊断虽然容易，但由于便秘的机制非常复杂、影响因素众多、临床症状的个体差异很大、病人又缺乏客观体征，导致其病因学诊断和影响因素的准确评估极其困难，针对病因的准确治疗难以实现。另外。一些常用的检查方法(如排粪造影)本身存在方法学和判断标准上的不同，可以导致不同单位检查结果存在一定的差异。所有这些因素，又进一步影响需要外科治疗的便秘病人的选择和最恰当的手术方式的确定，使便秘外科治疗充满困难和争议。 湖南省中医药研究院附属医院肛肠（大肠病）科戴紫登

但经过100 余年的外科治疗的探索，内、外科医师在便秘外科治疗的协作过程中也达成了较多共识。1990 和1999 年，中华医学会外科学分会肛肠外科学组讨论制订和进一步修订了《便秘诊治暂行标准》。2007 年4 月，在《功能性胃肠病罗马Ⅲ》的基础上，中华医学会消化病学分会胃肠动力学组、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组又讨论制订了我国《慢性便秘的诊治指南(草案)》。该指南指出，我国大多数慢性便秘病人是在基层医疗机构接受诊治，根据病情的轻重采取分级诊断、分层治疗的原则。对便秘的治疗，首先强调严格正规的药物治疗，如果经严格的非手术治疗后无效，而相关检查又显示有明确的病理解剖和确凿的功能异常部位，方考虑手术治疗。另外，在慢性便秘的发生和发展过程中，很多病人均伴发精神和心理状态的异常，对此一定要引起高度的重视，并请心理专科医师协助诊治。

源于胃肠道功能性改变导致的便秘分为结肠慢传输型便秘、出口梗阻型便秘和混合性便秘，新颁布的罗马Ⅲ便秘诊治标准将出口梗阻型便秘命名为排便困难性便秘，临床主要表现为一组以大便排出困难为特点的症状群，包括直肠内脱垂、直肠前凸、盆底腹膜疝、盆底肌痉挛综合征、会阴下降综合征、孤立性直肠溃疡综合征、内括约肌失迟缓综合征。

1 现阶段便秘手术治疗的争议和共识

1.1 结肠慢传输型便秘的治疗外科手术对难治性慢传输型便秘治疗有效，此点已取得内外科医师的共识。导致慢传输性便秘的疾病，包括成人先天性巨结肠、继发巨结肠、结肠冗长症、结肠无力等，均适于手术治疗。在适应证的掌握上应严格，特别要注意以下3 个方面：(1)至少2 次以上的胃肠传输功能试验证实结肠传输时间明显延长(>72 h 以上)，可除外出口梗阻型便秘;(2)经系统和正规的非手术治疗无效(疗程至少在半年以上);(3)严重影响日常生活工作，病人有强烈意愿，无精神障碍。应根据病情选择结肠慢传输性便秘的手术方式，并常有争议。国内外目前常用的手术方式包括：结肠部分切除术、结肠次全切除术、全结肠切除术。对于能够精确判断结肠节段性传输功能障碍和结肠冗长症的病人，可慎重考虑选择部分结肠切除术。由于目前尚难以准确判断动力障碍的肠段，术后短期效果虽好，但远期的复发率很高。对仅有结肠传输障碍的病人，目前多采用结肠次全切除术、结肠全切除回肠直肠吻合术。后者是国外治疗结肠慢传输便秘的经典术式，其便秘改善率是最高的(90%~100%)，但存在手术后腹泻发生率高、大便控制能力下降问题。如果采用该手术方式，手术后应给予减慢肠蠕动或增加大便稠度和体积的药物和食品，否则病人反映较差。结肠次全切除术、升结肠-直肠吻合术和结肠次全切除、盲肠-直肠吻合术是国内应用比较多的手术方式。这两种手术方式要求保留的结肠段传输功能基本正常，其手术后腹泻的发生率下降，术后复发也较低，术后生活质量的改善明显。钱群等推荐结肠次全切除、逆蠕动盲肠?直肠吻合术治疗结肠慢传输型便秘，其手术后每日大便次数显著低于结肠全切除组, Wexner 失禁评分明显好于结肠次全切除组，生活质量评分(GIQLI)也显著好于结肠次全切除组。这种方式保留了回盲瓣可防止小肠内容过快进入直肠，也可以增加电解质、水分和维生素的吸收，手术操作不需要把盲肠或升结肠翻转与直肠吻合，操作也简单，是一种值得进一步研究的方法。在微创外科迅速发展的时代，采用腹腔镜进行上述手术具有优越性。因开放式手术创伤和创面非常大，很容易引起手术后肠粘连导致症状，甚至发生粘连性肠梗阻。而腹腔镜手术腹内创面很小、操作孔也很小，造成粘连的机会很少，加上其恢复快的优势，值得推广。建议没有条件和技术的医院把病人转到具备条件的上级医院。慢传输型便秘的其他术式应用较少，争议较多。全结肠直肠切除、回肠肛管吻合虽有报告，但手术后腹泻和失禁率较高、手术操作较复杂、手术后导致的性功能和排尿功能障碍也增加，仅适于很少数的直肠也存在严重动力障碍的情况，其他情况应慎选。文献中还有结肠旷置、回肠直肠端侧吻合术和肠造口手术，可作为便秘病人的最后选择。

1.2 排便困难型便秘的手术治疗(1)直肠内脱垂是其中最常见的诊断，若明显症状、排粪造影和动态盆底MRI 诊断明确、前突深度>3 cm、直肠前突内有造影剂存留或需要手助排便者，目前多推荐采用经肛门手术，如直肠黏膜纵行折叠术加硬化剂注射、吻合器痔上黏膜环切钉合术(PPH)、Delorme 手术。近年开展的经肛门吻合器直肠部分切除术(STARR 手术)，操作简单，可切除直肠前突和直肠内脱垂部分直肠，出血少，疗效较好[9]。对于直肠全层内脱垂、症状严重者，可考虑经腹手术，多数情况下需要切除部分冗长的乙状结肠，可以进行直肠悬吊固定手术，对女性病人建议同时行子宫前位固定、盆底抬高术。(2)直肠前突，是由于直肠阴道隔薄弱、排便时直肠向前突出扩张而引起的顽固性排便困难型便秘。其手术适应证为：① 排便困难明显，直肠指诊可发现直肠前膨出，需要用手指经阴道或会阴协助排便;② 排粪造影直肠前突≥4cm(有争议);③ 排粪造影显示直肠前突部位有钡剂残留。目前的主要治疗方法包括经直肠和阴道修补、PPH、STARR 等。Schwandner 等[10]报告德国STARR 登记中心379 例病人的效果分析，认为STARR 能有效缓解症状并提高生活质量。但美国结直肠医师协会标准工作组发布的《便秘评估和治疗指南》推荐经肛门和阴道进行直肠前突修补，但认为经肛吻合器械修补直肠前突和内脱垂价值还有待确定，其还认为经会阴补片修补的效果也有待确定[2]。(3)耻骨直肠肌综合征，也称盆底痉挛综合征，是指排便时耻骨直肠肌异常收缩或不能松弛的行为障碍。非手术疗法中，扩肛、生物反馈治疗、肉毒碱A 注射和渐进性扩肛治疗都有一定的疗效。生物反馈治疗是首选疗法，近年越来越受到重视。

肉毒碱A 注射也是一种简单的疗法，能减轻耻骨直肠肌的异常收缩，不会引起括约肌的永久性损伤，但需要间隔3 个月重复注射。目前可选择的手术方式有经肛门或经骶尾入路的耻骨直肠肌部分肌束切断术和闭孔内肌筋膜、耻骨直肠肌融合术。耻骨直肠肌部分切除术，近期疗效较好，但远期疗效不尽人意。需要指出的是，这个病的诊断仍然难以通过客观的依据得出，没有经验的医师不应盲目治疗。

1.3 混合型排便功能障碍的手术治疗混合型排便功能障碍是更加难以处理的状况。常见的是合并出口梗阻的慢传输型便秘，如合并盆底下降、盆底疝、子宫后倾、直肠前突。针对这类病人的治疗一定要制定全面的治疗方案，找准主要矛盾，采取手术时还应考虑对多重病因予以矫正。在便秘的手术治疗中，这类病人是效果最难预计、也是效果最不理想的一类，因此手术治疗一定要谨慎。

2 用全面的视野，开展多学科协作，稳妥地开展便秘的手术治疗便秘比我们想象的要复杂，其涉及的器官和系统可能

比我们知道的还多。以最具共识意见的慢传输性便秘为例，其发生机制以及手术后复发机制均不清楚。我们对排便困难型便秘的了解更少。首先，导致排便困难型(出口梗阻型)便秘的确切病因并不明确，其症状难以用一种异常解释，提示我们对其了解还远远不够;其次，这一组症候群中部分疾病可能是互相关联的，如一例病人可能出现两个以上的症状，其发生机制可能具有某种共同的诱因。还有一些症状可能不属于单独的疾病，而只是病人系统异常的一部分表现。近年来，盆底外科的概念部分拓展了大家的视野[11]，基于这一理论提出前盆(膀胱、尿道)、中盆(子宫、阴道)和后盆(直肠肛门)的概念。从理论上看，排便困难型便秘的很多疾患都与盆腔功能异常有关，甚至全身性因素、生活习惯、心理状态有关，因此，用更开阔的视野进行更深入的研究，才能逐步增加我们对便秘的认识。

手术永远只是便秘治疗全过程中的一个环节。从另一个角度讲，便秘的治疗应该吸收癌症治疗的多学科诊疗模式，把手术作为便秘系统治疗的一个有机组成部分。便秘诊疗涉及内科、外科、妇科、泌尿外科、影像和功能检查科室以及心理精神科多个学科的专业知识，应倡导相关专业密切协作，共同评估，从生活不良习惯纠正、功能锻炼、序贯性药物治疗、手术治疗方案以及手术后药物和辅助治疗等全方位着手，最大限度地提高治疗质量、促进病人康复。近十余年来，便秘外科治疗一直在争议中前行，外科医生取得了很多成功，也品味了失败。近年来，新方法和新器械的发展很快，外科介入便秘治疗的程度也明显加大，这无疑提高了外科医师对便秘治疗的关注度，也提高了便秘治疗能力，但同时也出现了一些“过度诊断和过度治疗”的现象，这种现象值得所有医师重视。

我们对排便和便秘的认识还远远不够。因此，当外科医师准备行确定性手术时，一定要对“未知”心存敬畏，要认识到目前医学对便秘认识的局限性，应谨慎选择手术方式，严谨评估和衡量手术可能带来的收益和危害，小心翼翼地带领病人走向康复之路。