炎症性肠病和肠易激综合征相关性

炎症性肠病(IBD) 是一组病因未明的慢性肠道炎症性疾病，一般指溃疡性结肠炎(UC)和克罗恩病(CD)。肠易激综合征(IBS)是一种临床常见的胃肠功能紊乱性疾病。一般来说两种疾病发病机制、临床表现及预后均不相同。但近年发现，IBD患者发病早期、缓解期、或仅表现为腹痛及排便习惯的改变时，经常与IBS发生混淆，且两者在发病机制方面具也有一定的相似性。本文就IBD与IBS的相似性表现综述如下。湖南省中医药研究院附属医院肛肠（大肠病）科戴紫登

1 发病机制

1.1 IBD、IBS与炎症

在IBD患者的活动期，结肠黏膜表现为炎症反应，有大量炎症细胞浸润，固有层淋巴细胞大量增加。在IBD患者缓解期，炎症反应减轻，炎症细胞、固有层淋巴细胞的表达较活动期明显减少，而且患者的结肠运动功能得到改善，提示结肠的功能障碍与炎症有关。尽管IBS并不被人们认为是一种炎症性疾病，但在IBS患者的结肠黏膜组织学研究中，也常常发现一些中度非特异性炎症改变。在IBS患者，肠道黏膜炎症可以使胃肠动力和感觉功能发生改变。弯曲杆菌、沙门氏菌、大肠杆菌、志贺杆菌和病毒等细菌感染会加重IBS患者症状。正常的肠道黏膜存在少量淋巴细胞，而感染后IBS患者，其结肠黏膜上皮及固有层内的淋巴细胞数量增加，并且伴随着结肠黏膜通透性的增加。这种变化持续时间较长，在肠道感染后3个月，甚至1年的IBS患者肠道黏膜中，仍发现有淋巴细胞轻微的增加。

1.2 IBD、IBS与免疫

IBS与IBD患者血清及肠道黏膜有一些细胞因子的表达相似。众所周知，肠内抗原应激是IBD 触发和复发的重要原因。无论是遗传学改变还是环境因素的影响，能否引起抗原应激而导致免疫缺陷才是IBD发病的关键因素。巨噬细胞和淋巴细胞在肠内抗原的刺激下，释放许多细胞因子和炎症介质，导致机体产生一系列的免疫反应，最终引起炎症反应和损伤。在此反应过程中，起重要作用的是TH1/TH2免疫失衡。CD以TH1介导的细胞免疫应答占主导，UC则以TH2介导的体液免疫占主导。在UC患者的活动期，细胞因子IL-6、IL-8mRNA 的表达均高于非活动期。在UC患者肠黏膜IL-8阳性细胞的表达增强，表明炎症部位受病原菌的刺激，其巨噬细胞可产生较多的IL-1、TNF-α，TNF-α又促进产生IL-8，从而使IL-8更加参与炎症反应的发生。在CD患者是由Th1 细胞诱导透壁的肉芽肿性炎症，在此炎症发展过程中起关键作用的是IL-12和IFN-γ，其主要对黏膜的免疫耐受起调节作用。许多研究表明IBS患者的抗炎细胞因子相对缺乏和(或)促炎因子的表达增强。腹泻型IBS患者免疫平衡的改变主要与Th1细胞因子分泌增加有关，血清中IL-8、TNF-α含量明显增加，而且其IL-8的含量增加伴随着TNF-α的增加，TNF-α可能通过活化NF-κB来刺激IL-8的分泌。在感染后IBS(pIBS)组患者的结肠和直肠黏膜中，IFN-γ的阳性表达率显著增高，在升结肠和直肠，IL-12的阳性率亦显著增高。

1.3 IBD、IBS与内脏敏感性

在IBS 的发病机制中，目前比较公认的是“内脏感觉过敏”学说，此学说认为内脏对某些刺激的异常感觉及过度反应，引起了IBS患者的腹部疼痛、不适以及运动改变。有研究者对IBS患者在直肠乙状结肠交界处进行电刺激，发现受刺激部位表现出对所受电刺激的感觉阈值和疼痛阈值显著降低。IBS患者的直肠对温度变化刺激的初始感觉阈值及排便阈值明显降低，说明IBS患者对温度的敏感性增加。活动期的UC患者比正常人或静止期的UC患者，对疼痛或非疼痛刺激的阈值也降低，即敏感性增加。但IBD患者的内脏敏感性与疾病的活动性、分期和所累及的范围有关。不同的免疫状态及不同炎症细胞的渗出会对感觉神经功能产生不同的影响。

1.4 遗传因素

许多研究显示,IBS和IBD可能存在共同的遗传背景。遗传易感性与IBD发病的相关作用已在10多年前便为大家所认识。同卵双生人群中的CD患病一致率40%～60%，UC为5%～20%。当一级亲属中有IBD患者时，IBD患病风险会增高15倍。IBD易感基因位点是IBD研究的热点之一。目前全基因组扫描已发现7簇IBD易感基因位点，分别命名为IBD1～IBD7。最具代表性的基因NOD2/CARD15位于16号染色体IBD1位点。NOD2/CARD15的不同突变均可以显著增加CD发病，位于6号染色体的IBD3包括MHC位点，5号染色体的IBD5包括器官阳离子转运体(OCTN)基因簇，这些位点的基因突变都会引起CD 发病。10号染色体上DLG5 基因突变，可能同时增加CD和UC的发病风险。三磷酸腺苷(ATP)结合元件编码基因及其相关转录因子、过氧化物酶体增生物激活受体γ(PPARγ)、Cox-2某些位点上的单核苷酸多肽性(SNP) 也都与IBD的发病显著相关。在IBS患者中，便秘型IBS以女性多见，而腹泻型IBS 以男性多见。研究发现，20%的IBS患者，其第一代近亲属具有相应的腹部症状的相对风险系数为2.5。在双生子中，其中一个为IBS患者，IBS在同卵双生的发病率要比异卵双生高出2倍。已有人证实了一部分IBS患者可能受基因调控。可见，IBS和IBD均可能有遗传易感性，但至今为止，尚无确切证据证实在遗传学领域IBS与IBD间存在相关性。

1.5 精神心理因素及神经-免疫－内分泌网络对IBS和IBD的影响

随着由生物医学模式向生物心理社会模式转变，使人们对功能性胃肠(FGID) 有了更深入的了解。IBS被认为是一种慢性身心疾病，90%以上的IBS患者均伴有精神因素，其症状的加重与缓解常与情绪因素呈正相关。早期生活经验和社会学习在功能性胃肠病中的发病机制的作用逐步得到认识。抑郁是感染后IBS发病重要的预示因素。脑－肠轴通过双向信息传递将胃肠道功能与中枢的情感和认知中心联系在一起。外部或内在的感受信息可影响胃肠道感觉、运动、分泌和炎症。胃肠道的信息也会影响痛觉中枢、情绪和行为。应激和感染后FGID的一个特征是胃肠道运动及其对周围刺激反应增加，导致肠道对应激或神经化学递质的生理反应加。研究还发现，抑郁等精神因素也常存在于IBD患者，在IBD出现前许多患者就已出现抑郁和焦虑。已有多个研究者发现二者之间心理学症状差异无统计学意义。研究表明，抑郁状态与IBD的活动期有明显的相关性，表明精神因素对IBD的发病起重要作用。IBD及IBS患者均存在多种脑肠肽的异常。CD患者中P物质(SP)及其受体表达均增加，UC患者的肠神经系统( ENS)也由胆碱能神经节变为SP神经节。IBS患者结肠黏膜中SP、VIP含量均显著升高。5羟色胺是一种重要的脑肠肽，它由肠黏膜细胞分泌，在IBS患者也存在5-羟色胺合成和吸收的改变。精神因素可通过大脑皮层影响植物神经，再通过脑肠轴使胃肠功能及其分泌功能发生紊乱。神经肽可能通过影响肠道细胞因子的变化从而导致免疫系统的改变。

2 临床表现

典型的IBS 和IBD在临床表现上有很大不同。但在IBD患者的发病前期，或其缓解期时，因为仅表现为腹痛、排便习惯的改变等症状，要明确区分IBS和IBD就变得相当困难。近些年发现，有大量的IBD患者，因发病早期仅表现出功能性胃肠道疾病的症状，而无肠道炎症的表现，被诊断为IBS。CD患者的前驱症状期平均＞6 年，在UC患者平均＞2年。研究发现大部分患者在前驱期就可出现腹胀、腹泻、过度产气、胃部不适等类似功能性消化不良或IBS的症状。20多年前就有报道大约1/3的UC缓解期患者存在IBS的症状。近期调查认为，约30%的UC患者和40%的CD患者在病程中均出现IBS症状，比对照组(8%)高出4～6倍。

3 总结

综上所述，IBD 和IBS 临床表现有其相似性，虽然一般不会将两种疾病混淆，但当两种疾病出现症状重叠时，很难将两者区分开，作出明确的诊断。IBS和IBD 还存在一些共同的与发病有关的因素，即免疫激活、炎症、遗传、内脏的敏感性及精神因素等。研究表明，IBD与IBS患者均具有基因易感性，均存在促炎因子和抗炎因子的失衡，且都与精神心理因素有关，并引起神经肽的改变。炎症的程度是区分IBD和IBS的关键。进一步探讨免疫调节及脑肠肽等在这两种不同疾病中的作用，可能将有助于更好的阐明IBD与IBS 关系，并为临床个体化治疗提供理论依据。