国家中医药管理局“十一五”重点专科肛肠协作组肛瘘诊疗方案

肛瘘是肛周皮肤与直肠肛管之间的慢性、病理性管道，常于肛门直肠周围脓肿破溃或切开引流后形成，主要与肛腺感染有关。本病不论性别、年龄以及体质的强弱均可发生。

一、诊断湖南省中医药研究院附属医院肛肠（大肠病）科戴紫登

本病种参照2006年中华中医药学会肛肠分会、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会制定的肛瘘诊断标准进行诊断。

1. 症状：反复发作的肛周肿痛、流脓，急性炎症期可发热。

2．局部检查：视诊可见外口形态、位置和分泌物。浅部肛瘘肛门周围可触及索状物及其行径。直肠指诊可触及内口、凹陷及结节。

3. 辅助检查：

（1）探针检查：初步探查瘘道的情况。

（2）肛门直肠镜检查：与亚甲蓝（浓度）配合使用，可初步确定内口位置。

（3）瘘道造影：可采用泛影葡胺等造影剂，尤其对于复杂性肛瘘的诊断有参考价值。

（4）直肠腔内超声：观察肛瘘瘘管的走向、内口、以及判断瘘管与括约肌的关系。

（5）CT或MRI：用于复杂性肛瘘的诊断，能较好地显示瘘管与括约肌的关系。

二、中医治疗方案

1、一般治疗：目的是减轻症状和减少发作。

（1）注意休息、加强营养，饮食宜清淡，忌食辛辣刺激食物。

（2）保持大便规律、通畅，防止腹泻或便秘，以减少粪便对肛瘘内口的刺激。

（3）保持肛门清洁。

2、内治法：主要用于减轻症状、控制炎症发展。

辨证分型论治：

（1）湿热下注

证候：肛周有溃口，经常溢脓，脓质稠厚，色白或黄，局部红、肿、热、痛明显，按之有索状物通向肛内，可伴有纳呆，大便不爽，小便短赤，形体困重，舌红、苔黄腻，脉滑数。

治法：清热利湿。

代表方剂：萆?渗湿汤加减。

常用药物：黄柏、苍术、银花、蒲公英、紫花地丁、萆?、茯苓、栀子、车前子、白术、茵陈等。

（2）正虚邪恋

证候：肛周瘘口经常流脓，脓质稀薄，肛门隐隐作痛，外口皮色暗淡，时溃时愈，按之较硬，多有索状物通向肛内，可伴有神疲乏力，面色无华，气短懒言，舌淡、苔薄，脉濡。

治法：扶正祛邪。

代表方剂：托里消毒饮加减。

常用药物：生黄芪、当归、穿山甲、皂刺、川芎、白术、茯苓、白芍、熟地、甘草等。

（3）阴液亏虚

证候：瘘管外口凹陷，周围皮肤颜色晦暗，脓水清稀，按之有索状物通向肛内，可伴有潮热盗汗，心烦不寐，口渴，食欲不振，舌红少津、少苔或无苔，脉细数无力。

治法：养阴托毒。

代表方剂：青蒿鳖甲汤加减。

常用药物：青蒿、鳖甲、知母、生地、丹皮等。

3、外治法：

（1）熏洗法：适用于手术前后缓解症状，用沸水冲泡药品，先熏后洗，具有活血消肿，止痛的作用。

肛瘘协作分组协定方：

组成：野菊花20g、蒲公英20g、艾叶20g、苦参15g、黄柏15g、花椒10g、大黄10g、冰片1g。

功效：清热解毒，消肿止痛，胜湿止痒。

主治：肛瘘症见红肿疼痛，下坠，湿痒等。

用法与用量：每次用1袋，将药袋置于盆中。用沸水1500ml冲泡袋中药品，温度25℃～30℃，时间5～10分钟，先熏后洗（坐浴），便后或睡前使用，每日1～2次。

（2）外敷法：肛瘘急性期局部肿痛者，可选用拔毒膏、金黄膏等，具有消肿止痛的作用。

4、手术治疗：

（1）治疗原则：手术是治疗肛瘘的主要手段，基本原则：去除病灶、引流通畅，尽可能减少括约肌损伤，保护肛门功能。治疗的关键是清除感染的肛腺，将瘘管内感染的组织彻底清除。其他非手术疗法主要通过药物控制感染，减轻症状，但不能彻底治愈。

（2）手术方法：

肛瘘挂线术：挂线疗法的机制是依靠挂线，逐渐收缩的机械作用，使引流通畅，从而防止急性感染的发生。这种逐渐剖开瘘管的方法，其最大的优点是被挂线以内的组织，在逐渐被切开的过程中，基底创面也逐渐开始愈合。括约肌虽然被切断，但断端已被瘢痕组织所固定，断端不致因切断而回缩，使分离不会太大，愈合后瘢痕小，不会引起肛门失禁。

合理选用切割挂线和引流挂线。一期切割挂线：适用于高位肛瘘涉及到大部分肛门外括约肌浅部以上者。二期切割挂线：适用于部分高位肛瘘合并有难以处理的残腔，或需二次手术及术后引流。对于肛瘘多内口者，最多可挂1～3条线。

（3）术后处理

A.术后根据创面情况控制排便48h，在每次排便后，熏洗坐浴。

B.创面每日换药1～2次，酌情选用拔毒膏、九华膏、生肌玉红膏等。

C.术后注意膳食，宜多食新鲜的蔬菜水果，如菜花、芹菜、白菜、青菜、香蕉、梨、猕猴桃等，加强营养。忌辣椒、生葱、生蒜、韭菜、胡椒等辛辣刺激之品及羊肉、荔枝、桂圆等大热之品。

5、护理调摄

（1）饮食洁净：不洁饮食，可导致腹泻，易造成肛门部感染。

（2）定时排便：要养成定时排便的好习惯，防止大便干结，损伤肛管，造成感染。

（3）保持清洁：养成便后洗净局部或每日早晚清洗肛门的习惯，保持肛门清洁。

（4）操作轻柔：在肛门常规检查时，要轻柔，切忌暴力，以免损伤肛门。同时，大便干结需做灌肠时，也应注意，不要造成肛门损伤。

（5）尽早治疗全身疾病：如糖尿病，应尽早治疗全身疾病，才能控制由此而带来或加重的肛门感染。

三、中医疗效评定标准

1、治愈：肛瘘肿痛流脓症状消失，手术创口愈合良好，肛门括约功能正常。

2、好转：肛瘘肿痛流脓症状减轻，手术创口基本愈合，肛门括约功能正常。

3、无效：肛瘘肿痛流脓症状依然如故。