结肠黑变病的中西医诊治进展

结肠黑变病(melanosis coli，MC)是指结肠黏膜色素沉着为特征的代谢性而非炎症性的良性可逆性病变。对于MC 的报道,以往在国外较多,而在国内算是一种少见病,但近年来本病的检出率及诊断率也日渐提高,原因有三:一是人们的饮食结构、生活方式的变化,使MC发病率提高；二是高清晰高分辨率的电子肠镜得到广泛的应用及普及,以及肠镜水平的提高；三是临床医生对MC认识的提高和重视的增加。本文就结肠黑变病中西医诊治进展作简要介绍。湖南省中医药研究院附属医院肛肠（大肠病）科戴紫登

一、MC的病因及发病机制

1928 年Bartle提出了MC与蒽醌类泻剂的使用有关,国内外对此进行过不少研究,比较一致的观点是:长期服用蒽醌类泻剂(芦荟、番泻叶、大黄苏打等)是引MC的主要原因。虽然国内已有大黄致结肠黑变病的动物模型的建立,证实了蒽醌类泻药有确切的致MC作用,并且是引起MC的主要原因,但目前为止,对于结肠黑变病的病因及发病机制并非十分清楚,广泛阅读相关文献,归纳整理存在以下几种假说。

1、细胞凋亡学说   

国外Britta.A.P等通过免疫组的方法对MC的患者进行研究,发现肠上皮组织野生型和P53和P21大量表达,特别是在重度MC患者。众所周知,P53是抑癌基因,而P21的作用是协助P53诱导上皮细胞调亡。而在国内的研究中,马洪升对MC患者行病理分析及ki267检测,张志坚用TUNEL法对结肠上皮细胞凋亡情况的检测,结果均显示MC组与对照组比较无显著性差异。由此可见,凋亡学说还存有明显的争议。

2、滞留学说   

由于人们生活水平的提高,饮食结构的改变,生活压力的增加,适当锻炼的缺乏,使肠蠕动减弱形成便秘。便秘又使大量的高蛋白食物滞留于肠道,蛋白分解产物在酶的作用下转变成脂褐素颗粒,被巨噬细胞吞噬后沉积于黏膜固有层,同时粪便中的有害物质对肠黏膜的损伤,构成了MC形成的条件。临床报道中可见部分MC患者有长期便秘史但未服用任何泻剂,有的仅外用开塞露等局部通便药。国外Badia曾报道有1/4的MC患者无口服泻剂病史,国内陈立军报道的MC 患者42例中有10例无服用泻剂史,仅有便秘。

3、吸收学说   

结肠吸收了蒽醌和肠道细菌合成的色素颗粒或结肠排泄色素颗粒的能力降低形成黑变病。

4、刺激学说   

在长期大剂量蒽醌类药物中蒽醌的刺激下,肠腺黏液分泌增加,并使肠上皮细胞产生较多的相容性结合体,这些结合体增加巨噬细胞的活性及趋化性,使巨噬细胞的吞噬作用增强,吞噬了蒽醌与细胞的结合物引起结肠黑变。

5、损伤学说  

蒽醌类泻剂可引起肠上皮细胞的损伤,损伤的细胞和与其结合的蒽醌被固有层中的吞噬细胞吞噬,这些细胞质中的色素团在肠壁积聚使肠黏膜表现为黑色。

6、酶异常学说   

部分人的肠黏膜下神经丛中存在异常的酶,长期服用泻剂使这些酶的活性得到激活,这些异常的酶使色素积聚增加,肠神经功能紊乱致MC形成。

二、诊断

临床表现:有的仅表现为类似肠易激综合征症状,如便秘、腹泻、腹痛、腹胀、肛门坠胀等,对于伴有息肉或肿瘤者,表现为黏液脓血便,肛门下坠感等,也有的患者仅在肠镜检查时发现。内镜诊断:结肠黏膜光滑,黏膜内见褐色或黑色颗粒状色素沉着,黏膜呈浅褐色棕褐色或黑褐色,其间可见乳白色线状、条索状或网、状黏膜,整个肠黏膜面呈虎皮样、龟背样或网状条索样,或类似槟榔切面的外观,边缘和早期病变为黄色或粉红色,病变累及一个或几个肠段,甚至全结肠。

病理检查:病理是诊断结肠黑变病的金标准,可见肠黏膜固有层内大量含色素的单核巨噬细胞浸润及黑色素沉着而肠壁其它层均正常,还可见浆细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞浸润,但少有中性粒细胞浸润。用银氨液浸染检验黑色素阳性反应。

三、MC的治疗

1、自我整体调理及心理指导

1）自我调整：立即停用含有蒽醌甙类成分的通便药。养成定时排便习惯,多做全身运动,劳逸结合,以增加肠蠕动,促进排便。

2）饮食结构调整：食物粗细要搭配,高脂高蛋白低纤维的食物不能摄入过量,要多食具有良好不溶性纤维的食物，如芹菜、豆类、多叶的绿色蔬菜、谷类。每日蔬菜与水果不能少,保证足够水分的摄入。

3）指导患者做有助于排便的活动：做增加腹肌、膈肌、提肛肌的力量练习以增加腹肌内压,有助于排出粪便。进行适当的腹部按摩:双手食、中、无名指重叠在腹部,由右下腹开始按顺时针方向沿升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠环行按摩, 时间10～30min。适当的穴位按摩: 如足三里、大肠俞、天枢、支沟、合谷、曲池穴位按摩,以促进胃肠蠕动。

4）心理指导：医务人员应耐心进行心理疏导,向患者解释MC是一种良性可逆性疾病,治疗的关键是防止蒽醌类泻药的滥用和解除便秘,以减轻其心理负担,得到患者的配合。

2、西医治疗  

西医对本病的治疗,多为对症处理。对于服用蒽醌类泻剂致病者,应停用泻剂,提倡生物疗法治疗便秘。对于老年顽固性便秘患者改用润滑性泻剂、胃肠道动力药、微生态制剂等调整排便。对于无明显原因的MC 患者以随访为主,对于伴有息肉、肿瘤或炎症者,进行相应积极治疗。

3、中医治疗 

对于长期便秘,特别是习惯性便秘患者,其多因体弱久病、久咳气喘等,造成肺脾气虚,血虚阴亏。肺与大肠相表里,肺气虚则大肠津液不布。脾主运化,脾气虚则大肠传导无力,另一方面长期服用泻药更使气虚、血虚、阴亏加重,血虚阴亏致肠道燥热,津液不足,则不能滋润大便,粪便在肠腔内停留过长,水份被吸收,使其过于干燥坚硬而难以排出。发挥中医特色,辨证施治。阳明腑实证,宜清泄胃热,通腑助运;脾肾阳虚证,宜温阳散寒,补肾益气;肠道气滞证,宜宣畅三焦以利腑气;脾虚气弱证,宜健脾助运;阴虚肠燥证,宜滋阴生津;气阴两虚证,宜益气养阴;对于病久者,临证宜加入活血化瘀之品,以改善局部微循环,促进肠黏膜上皮细胞的修复,抑制凋亡,减少细胞凋亡后的色素产生。

4、中西医联合治疗   吴至久运用补中益气汤联合服胃肠动力药新络纳治疗结肠黑变病23例,21例患者改善明显。

四、与MC 相关的并发症

Nusko et al对2178例结肠镜检查的患者进行统计分析,结果显示MC患者中腺瘤发生率较高。张琴等报道48例MC患者中,4例伴有结肠癌,7例伴有息肉。可见腺瘤性息肉或结肠癌是MC的常见并发症,虽然结肠肿瘤与MC的确切因果关系尚不清楚,但MC常伴发腺瘤是众多学者的共同看法。结肠腺瘤是一种明确的癌前病变,结直肠癌一般认为是由结直肠腺瘤或不典型增生的黏膜发展而来,而腺瘤向腺癌的顺序演变理论已被公认。国外学者在内镜及组织学随访中均已观察到正常结直肠黏膜→MC→结直肠腺瘤→癌变的变化过程,因此引起人们对该病的重视。故对MC的早期治疗,防止其并发症的发生,有着重要的意义。