肠易激综合征的中医证治探讨

肠易激综合征（IBS）是胃肠道常见的功能性疾病，发病机理仍不能明确，目前尚无一种方法或药物能完全有效地治疗各种类型的IBS。现代医学认为，心理、情绪、社会及环境因素在致病过程中起着极为重要的作用。近几年来笔者通过临床实践，在治疗IBS方面获得了一些心得体会，现总结如下。        湖南省中医药研究院附属医院肛肠（大肠病）科戴紫登

一、病机特点

1、基本病机

IBS 的临床表现特点是腹泻或便秘，与受寒、饮食不当、情绪不良等刺激有关，多伴有腹痛或腹部不适，排便后可减轻，并可反复发作。国内临床常将此病分为腹泻型、便秘型、混合型3 型。然而3 型之间有何联系少有讨论。多是腹泻型辨腹泻的病机，便秘型辨便秘的证，分立而治；混合型相对较少，更是乏人论及。笔者认为，各型IBS的总病机相同，脾虚为根本，肝气郁结是标实。“肝为起病之源，脾为传病之所”，脾虚与肝郁合而为患，由此区别于单纯的慢性腹泻、便秘。结合临床表现认为，腹泻型，如常见之“痛泻”，病机特点以脾虚为主，肝气郁结的证候较轻。便秘型，病机特点是在脾虚的基础上，以气虚气滞为突出证候，如患者兼有肝郁气滞的证候，即常见之“气秘”，以标实为主；若气郁日久，化热伤津，致使肠津不足，则便秘会更加严重。此类便秘情况如果妄用泻药，久则损伤脾气，使脾愈虚，易导致秘泻交替出现。临床上也能见到腹泻型患者自诉腹泻几日后又转为便秘，服用泻药后又出现腹泻，反复交替出现，这也是秘泻交替的混合型，究其本质，脾虚是根本内因。正如《景岳全书?泄泻》曰：“脾强者滞去即愈，脾虚者，因虚易泻，因泻愈虚”。反复的泄泻使脾气更虚，肠燥津亏，加之肝郁气滞，就会导致便秘的发生，服用泻药后，再伤脾气，“因虚易泻”，致恶性循环。

2、病证转化，兼加多样

肝郁脾虚是IBS最常见证型，但病症可以转换。如患者平素性情多急躁易怒或时常情绪不畅，则以肝郁气滞为主要证型表现；如患者体质以虚寒为主，或加之后天疾病损伤脾胃，恢复不利，则患者在发病时多表现为脾胃虚弱证；如患者体质偏于湿热型，或平素饮食喜肥甘厚味、嗜好烟酒，则患者在发病时可转化为脾胃湿热证，湿热与肝火合而为患，易使病情反复，恢复较慢。由于脾虚久泄，必然累及肾阳，而见脾肾阳虚证；或气郁日久，化热伤津，导致肠津不足而出现肠燥津伤证。

在疾病的进展过程中，又可兼夹其它证候。由于各种原因导致脾胃受损，脾失健运，易聚湿成痰；或情志刺激，肝郁气滞，疏泄失常，气血津液运行不畅，可郁滞为痰。并且IBS患者常呈慢性反复发作过程，久病不愈，要考虑有入络成瘀的存在。因此，IBS随着病情发展及病理变化，多兼痰湿、血瘀之证候。

二、辨治体会

1、健脾是治疗的关键，并贯穿始终根据IBS的病因病机，治疗时应重视健脾益气。因就诊患者多见体虚体瘦之人，鲜有身强体壮之士，结合该病患者的病史，常常具有以下3方面特点：（1）先天脾胃虚弱或后天饮食不当，致使脾胃受损。李定国等对我国51956名中小学生进行流行病学问卷调查结果显示，全国符合Manning标准和罗马Ⅱ诊断标准的IBS患病率分别为53.5%及20.2%；另外临床上约30%的IBS患者诉青少年时期已有类似IBS的症状。（2）曾有感受外邪致胃肠损伤病史。据研究报道，约1/3的IBS病人在患病前曾有急性胃肠道感染史，如患过“痢疾”或“急性腹泻”，疾病恢复不利，致使脾胃正气受损。（3）生活工作紧张、过度劳累是目前脑力工作IBS患者的主要发病病因。随着病程的延长，脾虚会更加突出，所以在IBS的整个治疗过程中，健脾应贯穿始终，因此汤药处方中常常运用如白术、黄芪等益气健脾药，或燥湿健脾的苍术。对于病情较重、病程较长的患者，用药的剂量常需加大。笔者认为健脾药非量大不足以益气升提，如白术常需20g 以上；燥湿药非重剂不足以祛湿，如苍术要用到30g。

2、行气祛湿，有助化解痼疾

肝气郁结是IBS发病的标实之证，故疏肝解郁、疏理肝气为常用法则。肝气条达，脾胃的气机升降才能正常；同时脾虚生湿，湿邪性质黏腻重浊，湿阻则气滞，以行气药为要，气行则湿易化，妄用苦寒燥湿法效必差。对于久病患者，湿邪郁久易化热，或是多年的痼疾，已形成了一种湿热体质，导致泄泻缠绵难愈。对于久泄，治疗时可能会误用收涩，或者重视健脾燥湿，却忽视了行气。对此，笔者的体会是治疗上宜通不宜涩，宜散不宜清，重视行气药的应用，且选择适宜的行气药使脾气升，胃气降，肝气疏，治疗上顺应肝、脾、胃的生理特性，自然可助病体趋向康复。

3、久病需脾肾同补，活血化瘀

脾虚久泄，日久必然累及肾阳，使脾肾阳虚；或气郁日久，化热伤津，肠津不足，可致肝肾阴虚，而肝旺乘脾之象已渐弱，所以对于久病患者，调肝脾的同时要重视脾肾同补。肾精充足，可助脾的运化功能恢复，使气血生化充足，体质逐渐增强，病情就会逐渐好转。同时要考虑到“久病入络”，所以应配伍活血化瘀之品。

三、治疗用药的注意事项

久病患者如存在久病入络化瘀的证候，不可急于大量给予活血化瘀，否则会在久病体虚的基础上伤及正气，反而达不到预想的效果，小量持续地活血化瘀，方能缓缓收功，使量变达到质变。若患者病情时有反复，要考虑2种可能的情况：（1）患者病情较重、虚象明显者，健脾的力度是否不够大；辨证以标实为主的，要考虑余邪未清，尤其是湿邪仍存，则宜参照前述原则给予行气化湿等治疗。（2）如无治疗上的不足，需再次询问病史，了解患者日常生活习惯及目前是否自行应用某种药物或保健品。临诊中，如遇自身原因引起，如工作应酬，过食肥甘厚腻；或精神压力大而情绪不畅、焦急；或自觉体虚，自行服用某种补品，导致湿热难却而病情反复者，务必告知患者须自身调整生活起居，遵从医嘱，并坚持治疗，疾病才不易复发。

另外，心理治疗亦不容忽视。针对IBS这一功能性疾病易反复发作的特点，告知患者应正确认识该病，解除心理负担，树立战胜疾病的信心。对于情绪不良的患者，宜与其多沟通思想，开导患者，心身同治，此为临床治疗时不容忽视的环节。