肠易激综合征的西药治疗

一、解痉剂

解痉剂对IBS的治疗主要基于降低肠道平滑肌的运动,它既往未得到合理的评估,近年Poynard等荟萃分析证实解痉剂的5 种药(莨菪碱、美贝维林、奥替溴铵、匹维溴铵、曲美布汀)在改善腹痛、腹胀方面均有明确疗效。尽管解痉剂被认为在非便秘型IBS(IBS2NC)女性患者中疗效不如阿诺司琼,但仍可用于男性IBS及IBS2C女性患者,在IBS2NC女性患者中解痉剂联合止泻药仍可以达到替代阿诺司琼的效果。湖南省中医药研究院附属医院肛肠（大肠病）科戴紫登

二、止泻剂

此类药物作用于肠壁阿片受体,推迟胃肠传输,增加肠道吸收,减少肠道分泌,从而减少大便次数,保持大便形态。洛哌丁胺是美国食品药品监督管理局(FDA)批准为控制和缓解急性非特异性腹泻和炎症性肠病导致的慢性腹泻的非处方药,在IBS2D的治疗中,其也能显著改善腹泻症状,使用1d后大便次数就明显减少,有效率在95%以上,初始剂量4mg,并可根据治疗反应调整用量、疗程以保持疗效,被推荐为IBS2D患者的一线用药。洛哌丁胺仅局部作用于肠道,其不良反应包括腹胀、便秘、恶心,多为轻症,且发生率低,可自行缓解。地芬诺酯的治疗效果较洛哌丁胺差,有研究显示其可致25%的服用者出现便秘,故不宜长期服用,仅用于急性期治疗。

三、导泻剂

导泻剂分为容积性泻药、渗透性泻剂、刺激性泻剂、润滑性泻剂、选择性Ⅱ型氯离子通道激活剂等。IBS的治疗主张使用温和的轻泻药以减少不良反应和药物依耐性。其中刺激性泻剂和润滑性泻剂等传统药物因不良反应大而仅限于临时应用,不做常规用药。尽管没有被专门的实验所证实,临床实践中发现渗透性泻剂常常是安全有效的,常用于IBS 的一线治疗。容积性泻药也常用于一线治疗,但腹胀、腹痛发生率高,以及该药在大量IBS 的纤维膳食试验呈阴性结果,已经逐渐减少了它的使用。

鲁比前列酮为选择性Ⅱ型氯离子通道激活剂,作用于胃肠道上皮细胞顶侧的Ⅱ型氯离子通道,能促进电解质分泌,因此可能会增加肠道蠕动,软化粪便,促进排便。它在IBS2C的Ⅱ、Ⅲ期临床研究显示,能显著缓解便秘,服药1个月时疗效显著,持续服药3个月达稳定疗效,停服周后症状无反弹,16mg(8mg ,每日2次)为安全有效的剂量,最常见的不良反应为恶心、腹泻,且随停药而终止。2008年FDA批准其用于IBS2C患者中18岁及以上成年女性患者的治疗,目前尚未获准用于儿童和男性IBS2C 的治疗,严重腹泻、已知或疑有肠梗阻患者禁用,对肝、肾功能不全者,孕妇或哺乳期妇女的安全性尚不明确。

四、肠道动力感觉调节剂(52HT)

IBS 的常规治疗药物包括解痉药、止泻药、导泻药,但这些药物往往只针对单个症状,对整体症状的缓解令人失望。52H 是一种重要的脑肠轴神经递质,其中52HT3、52HT4和52HT1p是最重要的3种递质,它们通过旁分泌广泛作用于胃肠道,对胃肠动力、感觉、分泌和血流起调控作用,针对它们及其受体研制出的药物,已经被证实能显著改善IBS整体症状,近年来受到国内外学者较多关注。主要有3 类药物:(1)52HT3受体拮抗剂有阿诺司琼、西兰司琼；(2)选择性52HT4受体激动剂有莫沙比利、西沙必利；(3)52HT4 受体部分激动剂有替加色罗。

五、微生态制剂

微生态制剂既往推荐为IBS 的辅助治疗手段之一,随着人们逐渐认识到IBS患者中50%～80%存在肠道菌群失调,以及肠道可能存在低度炎症和免疫活化,它在IBS中的治疗越来越得到重视,有潜力成为治疗IBS的一线药物。其机制可能为改善肠腔微环境、保护肠黏膜、调节免疫反应、调节肠道动力。目前研究较多的微生态制剂包括乳酸杆菌、双歧杆菌以及它们的混合制剂,较为肯定的疗效为改善整体症状、腹痛和腹胀,而在排便方面的作用存在争议,其中混合制剂有更明确的疗效,提示不同菌种间可能有协同作用。临床上该类药安全性高,但没有得到专门的证实。该类制剂的疗效与种类、剂型、剂量、疗程、IBS型别有关,而目前这些方面均没有肯定的结果,期待更多高质量实验针对以上方面进行研究,为该类药物取得可靠的循证医学证据。

6　抗抑郁药

主要为三环类抗抑郁药(TCAs),如阿米替林、曲米帕明、氯米帕明、地昔帕米等;选择性52HT 再摄取抑制剂(SSRIs),如帕罗西汀、氟西汀等。抗抑郁药治疗IBS在临床得到广泛使用,它通过作用于脑肠轴,从而发挥中枢止痛、降低内脏敏感性、改善肠道动力和缓解并存的情感障碍等作用,其治疗作用与改善抑郁、焦虑无明显相关性。TCAs作为该类药物的传统药物,目前认为能缓解腹痛,但在减轻肠道症状和提高自身整体感觉方面还需进一步证实,其疗效与患者是否伴随情感障碍无关。TCAs的使用剂量小于治疗抑郁的标准剂量, 从小剂量开始(如10mg/d),未达到持久疗效前逐渐小幅度增加达治疗剂量,之后再坚持服用数月避免症状反弹。TCAs有镇静、抗胆碱能作用,但有高血压等不良反应,服药过程中应密切监测。而SSRIs尽管不良反应小于前者,其是否能改善腹痛、腹部不适和肠道症状目前为有争议。抗抑郁药主要适用于症状严重、常规药物治疗失败、合并情感障碍以及有躯体症状的患者,推荐用于中、重度且能接受其不良反应的患者,协助提高生活质量、整体感觉和对治疗的反应,不主张单独用于改善IBS 的症状。临床上治疗IBS 效果不佳时,应考虑到患者心理因素所起的作用,适当加用抗抑郁药,可提高疗效。