肛门直肠狭窄

肛门直肠狭窄，是指肛门、肛管和直肠由于先天缺陷、炎症、损伤等原因，造成肠腔缩小、肠道变窄，粪便通过受阻、排出困难的一种症状。患者多表现为腹胀、肛门疼痛、大便变细及肛门内分泌物流出等症状。肛门直肠狭窄因狭窄部位可分为直肠狭窄和肛门狭窄哦、，狭窄部位多在10cm以内，与原发病变性质有关。狭窄上段肠腔扩张，狭窄处多伴有糜烂、溃疡及疤痕形成。湖南省中医药研究院附属医院肛肠（大肠病）科戴紫登
本症中医称为“肛门狭窄”。
一、病因
（一）中医
中医认为，本病由脏腑伤热，热结肠燥，气滞血瘀，气机不畅，或湿热蕴结，而成?瘕痞块，阻于肛门，致肛门闭塞，大便不通，或外感毒邪肛门直肠生疮，或因外伤失治所致。
（二）西医
1、先天性肛管直肠发育不良：在胚胎发育过程中如果肛旁隙未消失，将会导致先天性肛管狭窄。以及先天性肛门闭锁，如处理不当，常常造成肛门狭窄，并有骶尾骨发育畸形压迫肛管直肠致肛管直肠狭窄者。
2、医源性损伤：临床上常见的病因是肛门部的手术不当，皮肤切除过多容易发生肛门狭窄。直肠粘膜脱垂或内痔用硬化剂注射时，如在同一平面上注射的点过多或注射剂量过大均可造成狭窄。以及行保留肛门的肛管直肠肿瘤切除术时，由于吻合口过小，亦可造成肛管直肠的环形狭窄。
3、意外损伤及理化伤：肛门直肠的交通事故伤、坠落伤、刀伤、战伤及强酸、强碱损伤，烧伤、烫伤、放疗损伤等。由于伤后瘢痕形成可致肛门直肠狭窄。
4、炎症  克隆病、肠结核、血吸虫病、性病、溃疡性结肠炎、肛周脓肿、复杂性肛瘘、化脓性汗腺炎、阿米巴性肠炎等，均可使肛管直肠的结缔组织增生、肥厚、瘢痕形成，使肛门直肠狭窄。
5、肿瘤及肿物的压迫  常见的是肛管、直肠癌，直肠平滑肌肉瘤、直肠巨大息肉，阴道、子宫肿瘤，前列腺癌、淋巴瘤、脊索瘤，骶前脊膜膨出、骶前囊肿、骶尾部畸胎瘤等均可引起肛管直肠狭窄。
二、诊断
（一）病史
先天性肛门直肠狭窄多见于新生儿。炎症性及外伤性肛门直肠狭窄多见于青壮年，肿瘤性狭窄多见于中年以后。功能性狭窄以青年女性多见。
既往史在肛门直肠狭窄诊断中非常重要。炎症引起者多有腹泻，粘液脓血便史，肌肉痉挛性狭窄所致者多有排便时肛门剧烈疼痛和少量鲜血便史。其他如手术、烧伤、放疗或损伤性狭窄均有明确的病史。性病性淋巴肉芽肿引起的肛门直肠狭窄有冶游史。
（二）症状
1、排便困难和大便变细：由于狭窄使大便通过受阻，患者常述排粪困难，排便时往往用力摒便，且便形变细或扁平，有梭状。
2、肛门坠胀及疼痛：因粪便难以排净而潴留，刺激肠壁感受器而引起便意。因肠管狭窄，粪便通过困难，很容易造成损伤，引起肛门或直肠疼痛。同时局部炎症刺激可引起肛门下坠感及疼痛。
3、假性肛门失禁及潮湿：病变的肠管狭窄，肠壁肥厚变硬，既不能扩张，也不能有效的闭合，粪便潴留过久、过多，肠腔压力增高时，可使部分粪便挤出，造成多为的假性肛门失禁。加上粪便潴留引起的炎症、溃疡等使肠道分泌物增加，故患者肛门经常潮湿、肛门皮肤糜烂。
4、腹胀、腹痛及肠梗阻：肛管直肠高度狭窄，可出现腹胀、腹痛、呕吐等不完全性或完全性肠梗阻症状。直肠狭窄壁肛管狭窄更重，病程更长，不如肛管狭窄易早期发现。有时由于粪便在狭窄上部积存过久而发酵产气，可有胀气现象、如因排便困难而误服强烈性泻药，引起肠蠕动加强，可诱发肠梗阻。
（三）体格检查
视诊肛门处常有粪便和分泌物，并肠镜变硬的疤痕和浅裂口。女性患者肛门或生殖器周围有象皮病或肉芽肿，常提示性病性淋巴肉芽肿。瓣状或膜状狭窄常为先天性，手术后狭窄常为环状或线状。直肠狭窄后期多有消瘦、贫血、营养不良、恶病质等表现。腹部发现肿块、腹水多见结核和癌症。直肠指诊可触到肛门狭窄变下，有时可摸到坚硬的纤维带或环形狭窄，局部变硬无弹性或弹性差，肠镜不能通过。
（四）辅助检查
1、血液检查
结肠炎、结核、广泛脓肿、性病性淋巴肉芽肿等所致的肛门直肠狭窄血沉加快，癌胚抗原可判断癌性狭窄手术的效果及复发监测。补体结合试验发现抗体，滴度在1:64以上对性病性淋巴肉芽肿有诊断意义。
2、粪便检查
粪便隐血试验持续阳性可考虑结肠直肠肿瘤所致的肛门直肠狭窄。
3、病原体培养
有时需做细菌培养和涂片革兰染色，以除外葡萄球菌或其他细菌所致的淋巴结炎症。
4、病理活检
狭窄怀疑是肿瘤所致或狭窄性质不能明确时，应取皮肤、粘膜或淋巴结制成切片，观察病理变化，对对诊断有提示意义。必要时在骶管麻醉或腰麻下活检。有的浸润性癌表面水肿，纤维组织较多，一次活检可能难以夹到肿瘤组织，当有高度怀疑时，需多次活检。
5、直肠镜和结肠镜结肠
可直接观察直肠及结肠病变，并可行活检。
6、x线检查
对手指或内镜不能通过狭窄部分的患者，可行钡灌肠或碘油灌肠检查，以了解狭窄的范围、程度和形态。如环形狭窄x线表现为哑铃状，管状狭窄和瓣状狭窄呈漏斗状。对先天性狭窄的患儿，可常有x线倒置位摄片，以明确闭锁端与会阴部位的距离。
7、腔内超声
对直肠或肛管外肿块压迫所致狭窄，可做直肠腔内超声检查，可鉴别是囊性还是实质性，有的可鉴别良恶性，以及肿瘤侵犯的范围和侵犯肠壁的深度，并了解淋巴结转移情况。
8、ct、mri检查
ct、mri检查是鉴别良恶性狭窄的重要方法，并了解直肠、肛门狭窄的程度及括约肌的情况，了解肿瘤的侵犯范围和深度，对判断病情及制定手术方案提供帮助。
三、鉴别诊断
（一）辨证
1、气滞血瘀：肛门坠胀疼痛、排便时加重，排便困难，伴腹胀、肠鸣，舌紫暗或有瘀斑，脉弦或弦细。
2、热结肠燥：大便秘结、干硬难解，痞满不通，腹胀，口干，舌红，苔黄少津，脉数。
3、肠道湿热：排便不畅，大便次数多，便溏，有粘液及脓血，低热，肛门潮湿，肛门灼热疼痛，舌红，苔黄腻，脉濡数或滑。
4、正虚邪实：面色苍白无华，头昏目眩，失眠纳差，身倦乏力或五心烦热，潮热盗汗，颧红咽干，或畏寒肢冷，腰膝酸软，小便频数，或便下脓血，里急后重，舌淡或暗红，苔黄白厚或腻，脉细数无力或虚。
（二）鉴别诊断
肛门直肠狭窄，有以下疾病需鉴别。
1、先天性肛门直肠狭窄
先天性肛门直肠狭窄发病罕见。本病按程度分成四型：①?型，肛门直肠间无闭锁，有狭窄；②?型，肛门呈膜状闭锁，有肛窝凹陷；③?型，肛门闭锁，直肠与肛凹有相当距离（以2cm为界限），多伴有直肠膀胱瘘、直肠尿道瘘、直肠阴道瘘等；④?型，直肠闭锁，肛门外观正常。本病诊断要点如下：①出生后无胎便派出；②进行性腹胀及呕吐；③会阴部检查肛门处无正常开口；④合并瘘者可自尿道或阴道派出气体和胎便；⑤肛门直肠狭窄时可在出生后7～8个月出现症状，及大便变细、出现不完全肠梗阻症状；⑥对先天性狭窄的患儿，可采用x线倒置位摄片。即先在会阴部正中放一金属物，将婴儿倒置1～2min，使气体进入直肠盲端，拍正、侧位片，以明确闭锁端与会阴部皮肤的距离。
2、直肠癌
直肠癌是在大肠癌中发病率最高。直肠癌临床表现为暗红色血便或脓血便、大便次数增多，肛门坠胀。直肠癌所致狭窄一般病程长，进行性加重，本病形成狭窄时，病已至晚期。直肠远端癌直肠指诊可触及凹凸不平、质地硬的肿块，肿瘤侵犯肠壁一周或几乎一周时，指套带粘液或血。直肠近端的肿瘤在肠镜下表现为肿瘤高低不平。糜烂、出血，质地脆、触之易出血，肿瘤侵犯肠壁4/5周以上时，肠腔狭窄，肠镜不能通过，活检可明确诊断。
直肠癌术后吻合口过小及吻合口处复发可引起肛门直肠狭窄，吻合口一周疤痕均匀一致，有轻度的僵硬感，无肿块。直肠癌术后吻合口复发时直肠指诊吻合口处可扪及肿块及溃疡，指套染血。
3、肛管癌
肛管癌大致分为上皮细胞肿瘤(如鳞状上皮癌、基底细胞癌、腺癌等)、非上皮细胞肿瘤(如肉瘤、淋巴瘤等)和恶性黑色素瘤。肛管癌以鳞状细胞癌最多见，约占2/3以上。按细胞分化程度分高、中和低分化癌。少数为腺癌。肛管癌临床表现为大便次数增多，里急后重，排便不尽感，大便变细及肛门疼痛等指诊。
4、直肠转移癌
从远处转移至douglas窝或从子宫阴道直接蔓延而来，一般表现为直肠外压迫症状，晚期可侵入直肠。
5、直肠平滑肌肉瘤
直肠平滑肌肉瘤少见，肿瘤起源于肠壁固有肌层或粘膜肌层，生长方式有腔内型（粘膜下型）、腔外型（浆膜下型）、混合型（哑铃状）和壁内型（缩窄型）。肿瘤表面粘膜可以完整，但多数有溃疡。缩窄型易引起肛门直肠狭窄。本病表现为肛门坠胀，肛门疼痛，排便困难，鲜血便。直肠指诊多触及粘膜下肿块。直肠平滑肌肉瘤早期可误诊为痔，中期可误诊为前列腺肥大、前列腺癌等。当肿瘤细胞坏死、液化、并发囊性变或囊内出血时，又可误诊为前列腺脓肿肛周脓肿。
6、溃疡性结肠炎
溃疡性结肠炎病变多在直肠及左半结肠，病变呈连续性。本病临床表现为腹泻、腹痛及粘液脓血便。本病愈合过程中形成大量的息肉和大量的疤痕可导致直肠狭窄。直肠指诊直肠腔缩小，活检仅见慢性非特异性炎症。钡灌肠消瘦直肠狭窄和肠壁僵硬，肠段缩短，腔径缩小，肠管强直及息肉形成等。
7、克罗恩病
克罗恩病与溃疡性结肠炎同属炎症性肠病。本病可发生于胃肠的任何部分，呈节段性。肠镜及钡灌肠检查可见到特征性的“鹅卵石样”改变。慢性克罗恩病临床表现为腹痛、腹泻、发热、贫血、营养不良、消瘦等。本病可累及肛管及直肠，病变多在齿线以上，少数可在肛管，引起肛门狭窄，狭窄多呈管状，逐渐向正常肠管移行，与先天性与损伤性环状狭窄不同。若肛管直肠狭窄又伴脓肿瘘管者，应高度怀疑克罗恩病存在的可能。
8、肠结核
肠结核病变多发生在回盲部，但少数肠结核可侵犯直肠、肛管。本病临床表现为腹泻或便秘、腹痛，低热、消瘦、盗汗等。增生型结核可在腹部扪及包块。引起直肠肛门狭窄者也属增生型结核，增生型结核可因结核肉芽组织过度增生，形成巨大的肿块而致肠管狭窄。直肠指诊可扪及狭窄，直肠镜下可见沿直肠横抽蔓延的边缘潜行性不整齐结核溃疡。活检可见典型的结核病理变化。涂片及粪便结核菌培养可见结核杆菌。
9、性病性淋巴肉芽肿
性病性淋巴肉芽肿又称腹股沟淋巴肉芽肿或第四性病，病原体被认为是沙眼衣原体。本病与梅毒、淋病和软下疳统称为经典性病。本病主要表现为腹股沟淋巴结肿胀、化脓及许多严重的并发症，其中以直肠狭窄多见，直肠狭窄多发生在直肠口上方，形成环状带，或在直肠下部形成数厘米管状狭窄并伴有肠壁明显肥厚和纤维化。补体结合试验是重要的血清血诊断方法，滴度在1:64以上有诊断意义。
10、功能性肛门直肠狭窄
功能性肛门直肠狭窄包括假性狭窄和真性狭窄。假性狭窄主要由于内括约肌痉挛、耻骨直肠肌痉挛、盆底肌群痉挛引起的肛管直肠狭窄。真性狭窄主要是耻骨直肠肌肥厚，是以耻骨直肠肌肌纤维肥大为病理基础，引起的功能性肛门直肠狭窄，并造成排便困难。
耻骨直肠肌综合征临床表现为缓慢进行性加重的排便困难，排便需服用泻药或灌肠且泻药剂量逐渐增大，排便过度费力，每次排便时间长达0.5～1小时，大便次数多，大便不尽感，排便前后常有肛门及骶后疼痛、或直肠下端有重压感。排粪造影检查可见“搁架征”，肛管较长肛直角小，在整个排便动态造影中钡剂不能排出或少量排出。
盆底肌痉挛综合征是以盆底肌群痉挛性收缩为主的一种功能性疾病，无肌纤维肥大。本病临床表现为排便困难，大便次数多，便意不尽感，肛门坠胀等。排粪造影典型表现是摒便时肛门直肠角不增大甚至变小。
11、肠外肿物压迫形成肛门直肠狭窄
部分肛门直肠狭窄是由于邻近器官肿物压迫所致，包括阴道、子宫肿瘤，前列腺肿瘤，较大的淋巴瘤、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、脊索瘤、骶前脊膜突出、骶前畸胎瘤、骶尾骨前突畸形等均能引起肛管和直肠狭窄及畸形。
骶前皮样囊肿由外胚层细胞残留于骶前形成囊肿，本病表现为会阴部和腰部钝痛，便秘。大便变细，有时可继发感染化脓穿破直肠与肛管形成窦道，瘘口溢液发现鳞状细胞和角化物。
骶尾部畸胎瘤多见于婴幼儿，增大时压迫直肠可形成直肠狭窄。x线检查可发现肿块中有骨质、牙齿、毛发等。
骶尾部脊索瘤是胚胎残留肿瘤增大可出现直肠肛门压迫症状，表现为大便变细、骶尾部疼痛。x线和ct扫描可确诊。
骶前脊膜突出多见于青年女性，检查示骶前囊性包块。本病压迫直肠出现排便困难或腹泻、便秘交替出现。x线检查示直肠压迫移位。