肛周流脓与分泌物

肛周流脓与分泌物为肛肠科常见症状之一，是指脓与分泌物由瘘口溢出，肛内排出或肛周皮肤渗出的一种症状。
在中医“肛门流脓”、“肛漏”、“肛周痈肿”、“肛周疮毒”及“肛门生疣”等症状中，均可出现肛周流脓与分泌物的情况
一、病因
（一）中医
祖国医学认为，肛门流脓与分泌物的病因主要是外感或内生邪毒与正气亏虚。湖南省中医药研究院附属医院肛肠（大肠病）科戴紫登
1、外感或内生邪毒：外感热、火、湿、寒等邪气，以及饮食不节，过食醇酒厚味及辛辣食物，体内湿、热、火毒内生，下注肛门，均可导致肛周流脓及分泌物。
2、正气亏虚：人体肺、脾、肾亏虚，阴液亏虚及阳气亏虚，均可导致肛周流脓及分泌物。
（二）西医
1、感染：感染是肛周流脓与分泌物的主要原因。如肛门周围脓肿、肛裂感染、痔感染、化脓性汗腺炎、毛囊炎、肛门腺炎、蜂窝组织炎、骶尾骨骨髓炎或骨结核等。
2、外伤与会阴部手术感染：枪刀伤、直肠内异物损伤后感染、痔注射或痔瘘术后感染、产后会阴缝合后感染、前列腺、尿道手术后感染等。
3、全身性疾病：结核病、溃疡性结肠炎、克隆病、糖尿病、白血病、再生障碍性贫血等并发肛周脓肿。
4、肿瘤：肛管直肠癌破溃或波及深部、平滑肌瘤、血管瘤、脂肪瘤等感染，骶骨前畸胎瘤等。
5、其他：性病性淋巴肉芽肿、尖锐湿疣、皮脂腺囊肿感染等。
二、诊断
（一）病史
肛门流脓急性发病一般为肛周脓肿，反复肛门部流脓与分泌物一般为肛瘘。接触性皮炎有接触异物引起过敏病史。外伤及会阴部术后后肛周流脓与分泌物有外伤及会阴部手术史。老年人肛门周围流脓及分泌物应考虑肿瘤引起，如直肠肛管癌、肛瘘癌变等。
（二）症状
肛周流脓与分泌物急性发病，伴局部红、肿、热、痛，为肛周脓肿、肛周化脓性汗腺炎、肛周蜂窝组织炎等。肛瘘是肛周脓肿破溃后的后遗疾病，肛周流脓多少与炎症情况有关，如急性炎症期脓多，慢性炎症期脓少甚至无。结核性肛瘘除肛周流脓与分泌物外，还有低热、消瘦、盗汗等结核病中毒症状。肛周分泌物增多伴肛门周围瘙痒多见于肛周皮肤病，如肛周湿疹、肛周接触性皮炎等。肛管直肠癌可出现肛周流脓及分泌物症状，还有大便习惯改变、大便异常等症状。
此外，还应注意脓液与分泌物的量、色、质、味。脓汁厚稠色黄量多，多是金黄色葡萄球菌等所致的急性炎症。混合绿色脓汁，应考虑绿脓杆菌感染。脓液色黄而臭，多属大肠杆菌感染。脓液清稀呈米泔样，多属结核杆菌感染。脓血相混，夹有胶冻样物，应考虑癌变。肛周皮肤病、术后创面渗液或肛内排出，分泌物稀薄色淡。
（三）体格检查
检查应重点观察肛门直肠及周围皮肤情况。应检查肛周皮肤情况，肛周皮肤有无红肿，触诊皮肤温度有无升高以及有无波动感；肛周皮肤上有无溃口，挤压有无分泌物，触诊有无条索状物形成。肛周皮肤上有无糜烂、溃疡、渗液、丘疹、疱疹等。视诊肛缘有无痔疮、肛裂。肛门指诊肛管直肠有无肿块。肛窦有无压痛等。
分泌物自肛内排出，为直肠和肛管病变，如肛窦炎等。肛周流分泌物伴肛周皮肤糜烂、溃疡、渗液、丘疹、疱疹，多见于肛周皮肤病变。肛周流脓伴肛周皮肤红肿、发热见于肛周脓肿、肛周化脓性汗腺炎、肛周蜂窝组织炎等。肛周流脓伴肛周见肛门周围皮肤见溃口，触诊有条索状物见于肛瘘。肛周流脓与分泌物，肛周皮肤不变色或色暗，无明显热、痛，多见于结核性肛瘘。肛周流脓与分泌物，见肛周肿物生长，肛门指诊扪及菜花样肿物、直肠狭窄等，指套染有脓血，多见于直肠肛管恶性肿瘤。
（四）辅助检查
1、血常规
肛周脓肿、肛周蜂窝组织炎患者血细胞分析检查白细胞总数及中性粒细胞增高。肛瘘急性炎症期白细胞总数也可增高。
2、内窥镜检查
内窥镜包括肛门镜、直肠镜，观察直肠内有无内口、脓血，肛管直肠有无肿块，肛窦有无发红。
3、探针检查
探针检查主要针对肛周脓肿及肛瘘，目的是弄清瘘管走行方向及内口方位。先将探针从外口顺瘘管走向探入，另食指伸入肛内接触探针尖端，确定内口部位。如瘘管弯曲，可将探针弯曲成与瘘管相似弯度。
4、美篮检查
用肛门镜把纱布条放入肛内，拿出肛门镜后，再将装有美篮溶液的针管套上小儿头皮注射用塑料管，将塑料管插入瘘管外口，插入一定深度后将外口周围用纱布压紧，加压往管内注入美篮。然后从肛门内拉出纱布条，如有染色，即证实有内口，并确定其部位。
5、x线造影
x线造影主要用于确定肛瘘的瘘管走向、分支、空腔分布及内口位置，可由外口注入碘化油等造影剂，行x线正侧位摄片，进行观察分析。若怀疑有尾骶骨、髂骨或腰椎结核、骶前畸胎瘤所致肛瘘，还应作x线骨盆造影。
6、直肠腔内超声检查
直肠腔内超声检查能准确诊断肛周脓肿。超声显像脓肿多表现为肛管直肠周围软组织内低回声或液暗区，为圆形、椭圆形或不规则形，边界模糊不清，后壁回声稍强。其中超声显示不均匀低回声型，为脓肿早期软组织充血水肿改变，尚未形成脓液；超声显示不均匀液性暗区，为脓肿形成中期，软组织为蜂窝织炎伴部分液化；超声显示均匀性液性暗区，为脓肿后期，大量脓液形成；超声显示强回声与低回声混合型，多为部分软组织机化，纤维组织增生，多是瘘管形成。
7、ct
对怀疑直肠肛管肿瘤引起肛周流脓与分泌物症状者，需行ct检查，观察肿瘤是否侵犯邻近器官，有无转移等。
8、病理检查
对怀疑肛瘘癌变、或直肠肛管肿瘤引起肛周流脓与分泌物的患者，需术前及术后取活组织进行病理检查。
三、鉴别诊断
（一）辨证
1、湿热蕴阻：肛周流脓与分泌物，脓液黄稠臭秽量多，伴发热，口苦，身体困倦，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉弦或数。
2、热毒蕴结：肛周流脓，脓多稠厚，色呈黄绿，夹有血液，肛周局部红肿热痛明显，拒按，伴发热恶寒、大便秘结，小便短赤，舌红，苔黄，脉滑数洪大。
3、寒邪凝滞：肛周流脓与分泌物，脓液清稀如污水，不时而下，肛周肿物形成缓慢，自溃后流脓，伴形寒肢冷，倦怠食少，少气懒言，舌淡，苔白，脉沉紧。
4、气血亏虚“肛周流脓与分泌物，脓出稀薄不臭，或微带臭味，伴有面色萎黄，神疲纳呆，自汗盗汗，舌淡，苔薄白，脉濡细。
5、阴虚邪恋：肛周流脓，脓汁清稀，色如粉浆，腥臭晦暗，淋漓不断，常见败絮状物污染皮肤，伴潮热颧赤，倦怠食少，盗汗或劳咳咯血，舌红少苔，脉细数。
6、虚寒：肛周流脓与分泌物，脓水清稀淋漓，不红不热，肛周皮肤发青，伴全身疲乏无力，少气懒言，面色白，形寒肢冷，舌淡，苔白，脉虚。
（二）鉴别诊断
引起肛周流脓与分泌物的疾病较多，下面讲述几种常见疾病的疾病。
1、肛周脓肿
肛周脓肿是肛管直肠周围软组织急性化脓性炎症。肛窦炎和肛门腺感染时肛周脓肿的主要原因。肛周脓肿临床表现为肛周红肿热痛、肛周及肛门内流脓。肛周脓肿部位不同，症状有差别。
肛周皮下脓肿主要是疼痛，最初为胀痛、化脓时跳痛、排便时疼痛加重，脓肿在肛门前方可发生尿潴留，脓肿在肛门后方出现尾骶部疼痛。全身中毒症状轻，局部肿胀，发红、压痛、有波动感。坐骨直肠窝脓肿患者有周身不适、发热寒战、体温升高等全身中毒症状。局部见肛门一侧肿胀、发红、灼痛、跳痛、压痛、坐卧不安，活动和排便时痛加重，有排尿困难等。骨盆直肠窝脓肿患者全身症状重，先寒战高热，周身疲倦，严重者可有败血症的中毒症状。局部症状轻，仅有直肠下坠感，酸痛或不适的表现，亦可发生排尿困难。直肠后脓肿 全身症状与骨盆直肠窝脓肿相似，但局部症状主要在尾骶腰部酸胀坠痛，向背部及两侧大腿放射，尾骨有压痛，患者不能端坐。直肠粘膜下脓肿患者有周身不适，疲倦，发热。局部以直肠刺激症状为主，有里急后重，下坠，便次多或便意感等。结核性肛门直肠周围脓肿与上述细菌性感染不同，患者常是慢性发病，脓肿经数周、数月后才能形成，局部疼痛不剧烈，伴有低热，局部红肿也不明显，破溃后流出的脓液清稀、乳白色，脓口凹陷，周围皮肤发青或呈青白色，常有多个流脓的外口，经久不愈。
肛周脓肿视诊可见肛周皮肤红肿，触痛明显。肛门镜检查可见肛隐窝局部充血，可有脓性分泌物。探针检查可探查到内口。超声显像脓肿多表现为肛管直肠周围软组织内低回声或液暗区，为圆形、椭圆形或不规则形，边界模糊不清，后壁回声稍强。其中超声显示不均匀低回声型，为脓肿早期软组织充血水肿改变，尚未形成脓液；超声显示不均匀液性暗区，为脓肿形成中期，软组织为蜂窝织炎伴部分液化；超声显示均匀性液性暗区，为脓肿后期，大量脓液形成。
2、肛瘘
肛瘘是肛周脓肿破溃后的后遗疾患，一般由外口、瘘管及内口构成。临床表现为肛周流脓与分泌物（分泌物多少与炎症情况有关，急性炎症期流脓多，常带臭味；慢性炎症期流脓少，时有时无），肛周瘙痒、肛门一般无疼痛，但如脓液引流不畅、分泌物堵塞，或反复发炎可引起肛门内及肛门周围疼痛，结核性肛瘘还伴有消瘦、盗汗、低热等全身症状。
视诊肛门周围可见到一个或多个外口，挤压有脓液或分泌物溢出，触之常有条索状物伸向肛内。探针检查、美篮检查、x线造影有助于弄清瘘管走向、分支情况及内口位置等情况，有助于诊断。
3、肛周湿疹
肛周湿疹发生在肛门周围的一种皮肤非感染性炎症，局限于肛门和肛门周围皮肤，以红斑、丘疹、水疱、渗出、糜烂、结痂、脱屑、瘙痒，皮疹呈多样性易复发为主要特点。肛周湿疹分为急性、亚急性和慢性三种。急性肛周湿疹特点是皮损多数为密集型粟粒大小丘疹、丘疱疹或小水疱，基底潮红，瘙痒等，可合并感染如毛囊炎、脓疱等。亚急性肛周湿疹皮损以丘疹、结痂和鳞屑为主，仅有少量水疱及轻度糜烂，皮肤潮红肿胀明显减轻，但瘙痒剧烈。慢性肛周湿疹反复发作，经久不愈。根据肛周湿疹各阶段的皮损特点，可分为红斑型、丘疹型、水疱型、脓疱型、糜烂型、结痂型和鳞屑型。
4、肛周接触性皮炎
肛周接触性皮炎，是由于肛周皮肤接触某些刺激性物质而引起的皮炎，多数是急性发作。主要症状包括肛周瘙痒、肛周疼痛、肛门有分泌物等，皮损特点为红斑、水肿、丘疹，重者可有水疱，边缘清楚，甚至出血糜烂、感染、化脓。
5、肛周尖锐湿疣
肛周尖锐湿疣是由于感染人乳头状瘤病毒引起的一种性传播疾病，临床表现为肛门瘙痒、肛门潮湿，肛周可渗出有臭味的分泌物。肛门视诊可见肛周皮肤有疣状突起，带蒂，肿物呈乳头状、鸡冠状或菜花。
6、肛周化脓性汗腺炎
肛周化脓性汗腺炎是肛周大汗腺感染后在皮内和皮下组织形成的范围较广的炎性皮肤病症，常并发脓肿、复杂性窦道和瘘管。本病特点是多在青春期后发生，常见于皮肤油脂过多或有座疮的青壮年人。肛周化脓性汗腺炎病变位于皮下，不深入内括约肌，脓液破溃后可形成许多浅表性皮下瘘管、窦道和小脓肿，瘘管和肛管无联系。
7、肛周蜂窝组织炎
肛周蜂窝织炎是肛周皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染。致病菌常见的有链球菌、葡萄球菌、大肠菌、嗜肉菌等。其特点是病变不易局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限。本病临床表现为肛周局部出现红、肿、热、痛，局部会有水肿、红斑，可有发烧、畏寒、全身倦怠、头痛等全身症状。血细胞分析白细胞总数明显升高。
8、克罗恩病伴肛周脓肿、肛瘘
克罗恩病是一种消化道的慢性、反复发作和非特异性的透壁性炎症， 病变呈节段性分布，可累及消化道任何部位，其中以末端回肠最为常见，结肠和肛门病变也较多。本病临床表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、排便困难、脓血便等，本病可出血肛周脓肿和肛瘘症状，也可以肛周脓肿和肛瘘为首发症状出现。肠镜检查典型表现是肠管节段性受累、铺路石样改变，肠粘膜裂隙样溃疡等改变。
9、肛周皮脂腺囊肿
肛周皮脂腺囊肿是由肛周皮脂腺排泄管阻塞，皮脂腺囊状上皮被逐渐增多的内容物膨胀而形成的潴留性囊肿，囊内为白色凝乳状皮脂腺分泌物。肛周皮脂腺囊肿可继发感染引起流脓。
10、骶骨前瘘
骶骨前瘘是骶骨与直肠脓肿破溃后形成的窦性瘘，特点是瘘管位于骶骨前凹陷，瘘口常在尾骨尖两侧，常与尾骨尖平齐，左右两个瘘口对称，距离相等。探针可由一侧瘘口穿到另一侧，瘘道经肛尾韧带相通，呈“y”字型，一般均较深，达8～10cm。
11、骶尾部畸胎瘤
骶尾部畸胎瘤破溃后可形成尾骨前瘘或直肠内瘘。大的畸胎瘤可突出骶尾部，小的无症状的畸胎瘤可在直肠后方扪及平滑、有分叶的肿块。x线片可见骶骨与直肠指尖有肿块，内有不定型的散在钙化阴影，可见骨质和牙齿。
12、骶尾部骨结核
骶尾部骨结核具有发病缓慢、无急性炎症特点。破溃后脓液清稀，久不收口，创口凹陷，可伴有咳嗽、低热、盗汗、消瘦等结核病中毒症状。x线摄片可见骶尾部骨质损害和结核病灶。
13、晚期肛管直肠癌
晚期肛管直肠癌破溃后可出现肛周流脓及分泌物。其特点是肛周分泌物为脓血，分泌物恶臭，肛周肿块坚硬，肛周持续疼痛，肛周可见菜花样溃疡。病理学检查可找到癌细胞。