精神药物的副反应及处理

精神药物的副反应及处理

服用抗精神病药后，有可能会出现副反应，我们在这里一个个地作简单介绍：（在这里先予说明：从药物对人体而言，药物有治疗作用，但也有其他作用，就称为‘副作用’。从人体对药物的反应而言，除了药物会产生治疗效应之外，人体对药物的副作用、会产生‘副反应’。）上海市精神卫生中心精神科颜文伟

一、锥外副反应：

如果你想弯曲你的右侧肘关节，你必须动用你左侧大脑表面‘皮层运动区’的‘长相’像锥体（底盘大、尖端小）那样的某一个能够支配右上臂前面肱二头肌的神经元（锥体细胞），让它命令肱二头肌收缩。但是，这还不行，必须有另一个系统予以配合，那就是‘锥体外系统’。它位于人脑比较偏于中心的部位，称为‘黑质-纹状体’。从那里的神经细胞发出指令，让右上臂后面的肱三头肌放松。于是，右侧肘关节就可以如愿地弯曲了。锥体外系统是由多巴胺和乙酰胆碱两种神经递质协调管理的。当抗精神病药把多巴胺受体阻断之后，多巴胺不可能像原先那么发挥作用，乙酰胆碱神经递质的作用就比较突出，肱三头肌的放松程度就显得不够，肘关节的活动就变得比较僵硬。原来走路时应该自然摆动的手臂，就不会自然摆动了。这就是锥外副反应的一个表现：类帕金森症。如果此时，服用了苯海索，使乙酰胆碱神经递质的作用受到些抑制，在‘黑质-纹状体’里、多巴胺与乙酰胆碱这两种神经递质、重新得到平衡，类帕金森症的表现就由此得到纠正。

抗精神病药引起的锥外副反应，有三类表现：

1、急性肌张力障碍：有的患者在刚吃抗精神病药的头几天里，会突然出现某些肌肉群的张力障碍，表现为身体突然向一侧扭转、称为‘扭转痉挛’，或者头颈部向后仰、叫‘角弓反张’，或者两眼上翻、称为‘动眼危象’。可以用苯海索对症治疗。不能奏效的话，可以肌肉注射东莨菪碱。苯海索、一般每天2到3次，每次口服1到2片。东莨菪碱、应该由医院应用。

2、静坐不能：有的患者在服用抗精神病药后，会出现‘心神不定、坐立不安’，觉得似乎‘心里发痒’或‘骨头里发痒’（注意：是患者主诉的‘不舒服’，不是患者莫名其妙地走来走去）。可以用苯海索进行预防或对症治疗。也可以在感到难受的当时、口服心得安1到2片，往往就可以得到缓解。

3、类帕金森症：就像老年人患了帕金森症那样的表现。

（1）运动不能：想动、却动不了。因此，脸面像面具一样，没有表情；往往坐在一旁，很少主动动作；什么事情也不做、显得十分‘懒散’。

（2）肌强直：如果我们检查他的四肢，会觉得比较难予弯曲关节，感觉似乎碰到了‘阻力’，在医学上称为‘肌强直’。

（3）静止性震颤：‘震颤’就是‘来回往复的、有规律的动作’，俗称‘发抖’。主要表现在四肢（往往是上肢）。‘震颤’有3种：a、姿势性震颤：一般见于‘甲亢’。在上肢维持一定姿势时，例如平伸上肢，分开五指，就会发现手指出现振幅细小、快速的震颤。b、意向性震颤：一般见于老年人或老年性痴呆。在用手拿东西时，出现振幅细小、快速的震颤，俗称‘哆哆嗦嗦’。c、静止性震颤：就是我们在这里所说的锥外副反应的、在静止时出现的震颤。一般见于帕金森症及药物所致‘类帕金森症’。其表现为：用手拿东西时没有震颤，不发抖；但是在不做动作、或不注意时，就会出现振幅比较大、频率较慢（每秒4到8次）的震颤。姿势性震颤和意向性震颤不在本文讨论之列。静止性震颤、可以用苯海索对付。必要时，只得更换抗精神病药的品种。苯海索本身没有什么副作用，只有很轻的扩大瞳孔作用，所以看东西时、可能会有一点点模糊，这只是暂时现象，没有关系。有人说，苯海索会影响记忆能力。那是指80年代，曾有人报道（后来也未见有人重复）服苯海索后可能出现对近事记忆有一点点临时的影响，程度很轻，一旦停药，就会完全恢复；所以不必‘因噎废食’。否则，锥外副反应那么难受，难道就不管它？况且，一旦把抗精神病药的剂量减少后，锥外副反应没有了，就可以停用苯海索，到那时，那些临时的影响都没有了，就会完全恢复；又有什么值得害怕的？！至于心得安，可以临时一次服用1或2片，除了心率转缓外，没有什么不良反应，因此可以放心服用。

二、迟发性运动障碍：请大家参看“提请大家重视迟发性运动障碍（TD）”一文，不在这里重复了。

三、嗜睡：

不少抗精神病药有嗜睡副作用，例如氯丙嗪、氯氮平、利培酮、奥氮平、喹硫平、齐拉西酮等。阿立哌唑较少。奋乃静也不严重。氟哌啶醇和五氟利多几乎没有。嗜睡副反应的优点是有助于入睡，缺点是影响白天的生活。大多数患者会逐步适应，但是有的患者即使吃小剂量也会嗜睡，那就只能更换品种了。五氟利多几乎没有嗜睡的副作用；因为它不溶于水，吸收很慢，所以不论什么时候吃药都可以，都不会在吃药后嗜睡。

如果有严重的嗜睡，可以吃咖啡提神，没有什么问题，不影响治疗效果。

四、直立性低血压：

有些抗精神病药具有扩张血管的作用。腿部的血管扩张了，一旦突然从卧位起身（直立），血液还滞留在腿部，来不及送到脑部，引起‘直立性低血压’，会突然摔倒。所以，在起床的时候，动作要缓慢些。

五、心率增快：

服用抗精神病药后，往往会影响心率，不必紧张，一般不需处理。实在觉得不舒服的话，可以吃心得安。

六、抑郁：

抗精神病药，或多或少都有诱发抑郁的可能。届时情绪低落、对什么都没有兴趣，甚至出现消极轻生的念头。一般可以加用抗抑郁药物，例如氟西汀等SSRI、或瑞波西汀、文拉法辛、度洛西汀等等。如果情况好转、抑郁症状消失后，便可以试停。如果用抗抑郁药物后，不能奏效，那就需要减少抗精神病药的剂量，或更换品种。

七、强迫：

第二代抗精神病药往往都会诱发强迫；以氯氮平、利培酮、和齐拉西酮较多见。喹硫平也有这种可能。阿立哌唑也偶见几例。氟哌啶醇、舒必利和五氟利多，从未见到这种副反应。吃氯丙嗪或奋乃静的，偶尔也有少数出现强迫的病例。一般说，必需先停用氯氮平等引发强迫的药物，换用氟哌啶醇、舒必利、或五氟利多。同时加服氟西汀等SSRI。其他抗抑郁药物没有抗强迫效用。SSRI的剂量大小与疗效有很大关系：氟西汀应该至少用40毫克，帕罗西汀也至少40毫克，舍曲林至少要200毫克，西酞普兰则要3到4片，氟伏沙明恐怕要5到6粒。有的患者在好转后巩固一个时期、可以试试停药；但是有的患者就要一直吃下去了。

八、认知障碍：

如果是患者自己主诉的所谓‘认知障碍’：觉得注意难以集中、记忆能力减退、理解能力减退。实际上不是真正的病症，而是抗精神病药（特别是第二代抗精神病药）的副反应（如果患者自己不认同，而是家长发觉如此，那是所谓‘阴性症状’）。可以在调整剂量的同时，试用瑞波西汀。瑞波西汀的半衰期（血中药物浓度降低一半所需的时间）是8小时，因此可以早上4毫克，下午4到6点、再吃4毫克。必要时，可以一天3次；甚至每天2次，每次2片。少数患者吃瑞波西汀后、可能出现心率加速，可用心得安解决。只有很慢性的病人，自己根本没有“注意难以集中、记忆能力减退、理解能力减退”等主诉，而客观上，周围人们有这样的印象，那才是真正的‘认知障碍’。