强迫症

我们往往都有过这种经历：出门走了一段路，忽然想起“门有没有关好？”；越想越不放心，只得重新回去看一看。否则，就焦虑不安，什么事情也干不成了。这是人之常情，不能算是强迫。但是，如果回去看过了、也推了推门，肯定门已经关好，但却仍然不放心；那就不正常了。那就是“强迫”。如果程度不严重，可以不把它称为“强迫症”；如果影响了生活和工作，那就只得称为‘精神疾病?强迫症’。二十几年前，精神病学界对强迫症的认识还很不足，那时候的教科书上说，它的患病率只有0.05%。1980年代，美国进行了一次流行病学调查，发现强迫症实际上相当多，患病率至少在2.6% 以上。从此，人们对于强迫症，才有了新的认识。我看，“2.6%”这个数字，实际上仅只包括了症状比较明显、对生活影响比较大的病例。比较轻的、或者说只有一些强迫倾向的、有一些‘凡事追求完美’的所谓强迫性格或素质的人，恐怕就不止这么些了。上海市精神卫生中心精神科颜文伟

 

从目前科学水平看来，强迫素质或强迫症状的本质和原委，并没有得到充分阐明。我们只是含含糊糊地认识到，‘强迫’，可能与‘脑细胞的5HT神经递质不够’有关。打个比方：脑细胞好比是邮局。在有些人的这种‘邮局’里，“5HT”这一类邮递员为数较少，而且往往还不好好地工作，动不动、就溜回邮局偷偷地休息，甚至怠工。于是，脑细胞与脑细胞之间的信息传递、就出了问题：明知道没有问题的事情，就会控制不住地、再去想一想；明知道没有必要做的动作，就会控制不住地、再去做一做。5HT神经递质的多少，人各有异。所以强迫程度的轻重，各个不同。如果程度很轻、对生活没有什么影响的，就没有什么关系。如果程度严重到妨碍生活和工作，那就应该予以治疗。

 

作为一种精神疾病，强迫症的特点是：患者自己明明知道没有必要这么做、或没有必要这么想，但是没有办法，自己控制不了，不得不去做、或去想。如果只是，明知道没有必要这么做，而自己控制不住、不得不去做，就称为‘强迫行为’。至于具体做些什么动作，则人各不同。如果是，明知道没有必要这么想，而自己控制不了，不得不去想，就称为‘强迫思维’。至于想的内容，千变万化，难以概括。有的病例只有二者之一：‘强迫行为’或‘强迫思维’；有的则兼而有之。

 

对于强迫症，病家可能有很多问题，我只能选择一部分在这里说一说：

 

1）  强迫症的病程是怎么样的一回事？

强迫症往往是从小开始，症状逐渐明显、逐渐变得严重。有的患者，多少年来，病情轻轻重重，自行波动，但是症状往往不会完完全全消失。有的患者，到亲戚家小住，症状明显减轻，然而时间一久，又见严重。在整个病程中，强迫症患者往往会在某一时期出现抑郁情绪，够得上合并‘抑郁症’的标准；在那个时候强迫症状却或许会有所减轻。但是，就大多数患者而言，如果不予治疗，强迫症症状往往会伴随终生。但是，即使予以治疗，也不见得能够断根。

 

2）  怎么诊断强迫症？

强迫症的症状，可以称得上‘千变万化、多种多样’；有的酷似幻听，有的似乎是妄想。诊断和鉴别诊断的关键是：强迫症患者，对于自己的症状具有充分的自知，迫切要求医生予以治疗、以期解除痛苦。否则，就有可能不是强迫症，而是精神分裂症。读者可以参考我的文章“谈谈我对精神病学当前一些问题的看法（五）”。

 

3）  强迫症能不能根治？应该怎么治疗？

前面已经说过，对于强迫症，医学界只知道有限的一点点，只知道它可能与5HT神经递质有关而已。迄今为止，我们只知道，如果能够设法增加脑细胞之间的5HT神经递质，强迫症状就有可能减轻或消失。我们只知道，如果阻断了5HT受体，就有可能诱发或加重强迫症状。也就是这个道理，氯氮平、利培酮、奥氮平等抗精神病药，只会诱发或加重强迫症状，不可能有利于治疗，所以绝对不能用以治疗强迫症，不应该被称为“增效剂”。那么，究竟应该怎么治疗强迫症呢？我认为，有效的治疗方法是：口服那些能够‘增加脑细胞之间的5HT神经递质’的药物，也就是SSRI（选择性5羟色胺回收抑制剂）。目前，SSRI共有6种：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、氟伏沙明、和艾司西酞普兰。只要剂量到位，它们的疗效都差不多，但是副反应就各个不同了。治疗强迫症的剂量，一般是‘治疗抑郁症剂量’的两倍以上（为什么？不知道！）。根据我的经验，用它们治疗强迫症的有效剂量（每天）是：氟西汀2-4片、帕罗西汀2-4片、舍曲林4-8片、西酞普兰3-4片、氟伏沙明6-8片、和艾司西酞普兰3-4片。具体剂量多少，因人而异。不论那一种药物，疗效出现的相当慢，可能需要几周之久。在治疗有效、巩固几个月以后，可以适当地减量。以氟西汀为例，如果2片见效，那么在几个月后，可以减量为每天1片维持。如果再予减量或停药，往往强迫症状就会复现。

 

4）  在治疗精神分裂症的过程中，出现了强迫症状，应该怎么办？

在治疗精神分裂症的过程中，应用了抗精神病药，往往有一部分患者（10-15%左右）可能出现强迫症状，特别是氯氮平、利培酮、奥氮平等第二代抗精神病药，因为它们会阻断5HT受体。而氟哌啶醇、舒必利、氨磺必利、和五氟利多等，没有阻断5HT受体的作用，所以不会诱发强迫症状。如果在治疗精神分裂症的过程中，出现了强迫症状，性质不严重、对生活没有什么影响的话，可以不予治疗；在抗精神病药减量或停药后，强迫症状有可能自行消失。否则，只能应用氟西汀每天2粒、予以对症治疗。