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- 胸部损伤
- 作者:崔海银|发布时间:2012-08-11|浏览量:1274次
胸部损伤由车祸、挤压伤、摔伤和锐器伤所致,包括胸壁挫伤、裂伤、肋骨骨折、气胸、血胸、肺挫伤。有时合并腹部损伤。
编辑摘要
目录
1 疾病描述
2 症状体征
3 病理生理
4 诊断检查山东省交通医院胸心外科崔海银
5 治疗方案胸部损伤 - 疾病描述
胸部损伤,一般根据是否穿破全层胸壁包括胸膜,造成胸膜腔与外界沟通,而分为闭合性和开放性两大类。
胸部损伤 - 症状体征
胸部损伤
胸部损伤的主要症状是胸痛,常位于受伤处,并有压痛,呼吸时加剧,尤以肋骨骨折者为甚。其次是呼吸困难。疼痛可使胸廓活动受限,呼吸浅快。如气管、支气管有血液或分泌物堵塞,不能咳出,或肺挫伤后产生出血、瘀血或肺水肿,则更易导致和加重缺氧和二氧化碳滞留。如有多根多处肋骨骨折,胸壁软化,影响正常呼吸运动,则呼吸更加困难,出现胸廓反常呼吸活动、气促、端坐呼吸、发绀、烦躁不安等。肺或支气管损伤者,痰中常带血或咯血;大支气管损伤者,咯血量较多,且出现较早。肺爆震伤后,多咯出泡沫样血痰,胸膜腔内大出血将引起血容量急剧下降。大量积气特别是张力性气胸,除影响肺功能外尚可阻碍静脉血液回流。心包腔内出血则引起心脏压塞。这些都可使病人陷入休克状态。
局部体征按损伤性质和伤情轻重而有所不同,可有胸壁挫裂伤、胸廓畸形、反常呼吸运动、皮下气肿、局部压痛、骨摩擦音和气管、心脏移位征象。胸部叩诊:积气呈鼓音,积血则呈浊音。听诊:呼吸音减低或消失,或可听到痰鸣音、?音。
胸部损伤 - 病理生理
胸部损伤,一般根据是否穿破全层胸壁包括胸膜,造成胸膜腔与外界沟通,而分为闭合性和开放性两大类。
1.闭合性损伤多由于暴力挤压、冲撞或钝器碰击胸部所引起。轻者只有胸壁软组织挫伤或(和)单纯肋骨骨折,重者多伴有胸膜腔内器官或血管损伤,导致气胸、血胸,有时还造成心脏挫伤、裂伤而产生心包腔内出血。十分猛烈的暴力挤压胸部.传导至静脉系统,尚可迫使静脉压骤然升高,以致头、颈、肩、胸部毛细血管破裂,引起创伤性窒息。
2.开放性损伤,平时多因利器刀锥.战时则由火器弹片等穿破胸壁所造成,如进入胸膜腔,可导致开放性气胸或(和)血胸,影响呼吸和循环功能。伤情多较严重。闭合性或开放性胸部损伤,不论膈肌是否穿破.都可能同时伤及腹部脏器。这类胸和腹连接部同时累及的多发性损伤统称为胸腹联合伤。
胸部损伤 - 诊断检查
根据外伤史结合上述临床表现,一般不难作出初步诊断。对疑有气胸、血胸、心包腔积血的病人,在危急情况下,应先作诊断性穿刺。胸膜腔穿刺或心包腔穿刺是一简便而又可靠的诊断方法。抽出积气或积血,既能明确诊断,又能缓解症状。胸部x线检查,可以判定有无肋骨骨折、骨折部位和性质,确定胸膜腔内有无积气,积血和其容量,并明确肺有无萎陷和其他病变。
胸部损伤 - 治疗方案
一般轻的胸部损伤,只需镇痛和固定胸廓。胸部伤口,无严重污染,应清创缝合;在战伤情况下,一般多不缝合,而用敷料覆盖包扎,待4~7日后再作延期缝合。有气胸、血胸者需作胸膜腔引流术,并应用抗生素防治感染。重度胸部损伤,而有积气、积血者,应迅速抽出或引流胸膜腔内积气、积血。解除肺等器官受压,改善呼吸和循环功能,并输血、补液,防治休克。有胸壁软化,反常呼吸运动者,需局部加压包扎稳定胸廓。开放性气胸应及时封闭伤口。同时,必须清除口腔和上呼吸道分泌物,保证呼吸道通畅。呼吸困难者,经鼻孔或面罩供氧,必要时,可行气管内插管术或气管切开术,以利排痰和辅助呼吸。
下列情况,应及时剖胸探查:
(1)胸膜腔内进行性出血;
(2)经胸膜腔引流后.持续大量漏气,呼吸仍很困难,提示有较广泛肺裂伤或支气管断裂;
(3)心脏损伤;
(4)胸腹联合伤;
(5)胸内存留较大的异物。
胸部损伤 - 疾病预防
加强安全生产和驾驶的宣传教育,避免发生工伤,严格遵守交通规则以防止车祸等意外损伤。
胸部损伤 - 用药安全
胸部损伤在临床上可见的有开放性气胸和张力性气胸。
1.开放性气胸是因锐器刺破胸壁及胸膜,使胸膜与外界空气直接相通。患者吸气时,空气随呼吸进出伤口而发出“嘶、嘶”的声音,并有严重的呼吸困难、血压下降、脉细弱等症状。此时要用铝片或塑料片密封伤口,再用胶布或绷带固定,不让空气通过。如手边无密封材料时,要立即用物捂着伤口,患部向下侧卧,急送医院处理。
2.发生张力性气胸时,空气随着吸气动作自伤口进入胸腔,呼气时,胸腔内的气体排不出去。这样,胸腔内的空气越积越多,迫使肺脏变小萎陷,甚至影响到另一侧肺脏和其他器官的正常功能,引起呼吸和循环功能障碍。胸部损伤后,不同的症状表明胸部受损的程度和部位。
(1)如胸部外伤后,呼吸时感到剧痛,可能是肋骨骨折。
(2)如有严重的呼吸困难,可能已造成血胸或气胸。
(3)如出现呼吸困难、咳嗽、吐血时,就应考虑有可能是肺部受到损伤。
以上胸部创伤如不及时急救处理,都会因呼吸和循环功能衰竭而导致死亡。[1]
胸部损伤 - 护理
一、胸部损伤病人的一般护理
护理评估-身体状况
1、生命体征
2、疼痛的部位与性质,有无开放性伤口,有无气管移位和反常呼吸运动
3、有无咳嗽、咯血、咳痰等
胸部损伤 - 护理诊断/问题
1、气体交换受损 与疼痛、胸部损伤等有关
2、心输出量减少 与大出血、心功能衰竭有关
3、疼痛 与组织损伤有关
4、潜在并发症 肺部或胸腔感染、心脏压塞
5、恐惧 与突然、强烈的意外创伤有关
胸部损伤 - 护理措施
一 现场急救
1、连枷胸 用厚敷料加压包扎,以消除反常呼吸运动。
2、开放性气胸 迅速封闭伤口,以消灭纵隔摆动。
3、积气量多的闭合性气胸或张力性气胸,应立即穿刺抽气或胸膜腔引流
4、血胸 立即胸膜腔穿刺抽血或胸膜腔闭式引流
二 维持呼吸功能
1、保持呼吸道通畅预防窒息。
2、痰液粘稠时应用祛痰药或做雾化吸入。
3、病情稳定者取半卧位,吸氧。
4、每小时协助病人咳嗽、做深呼吸运动。
5、协助病人翻身、拍背以减少肺不张等肺部并发症的发生。
6、必要时气管切开,应用呼吸机
三 病情观察
1、严密观察生命体征
2、注意观察有无气促、发绀、呼吸困难
3、有无气管移位,皮下气肿等
4、观察有无心脏压塞征象
四 补充血容量,维持正常心输出量
1、迅速建立静脉通路补充液体,监测CVP
2、剖胸止血术的指征
①P逐渐增快,BP持续下降;
②胸腔闭式引流量≥200ml/h,并持续2~3h以上
③HB、RBC、HCT持续降低
④胸穿抽血很快凝固或因血凝固抽不出血液,且X线显示胸膜腔阴影继续增大者。
五 减轻疼痛与不适
六 预防感染
1、密切观察T变化
2、及时清创、缝合、包扎伤口
3、鼓励病人深呼吸有效咳嗽排痰
4、保持胸腔引流通畅,及时引流出积血
5、合理应用抗生素
6、有开放性伤口者,应用TAT
七 床旁急救
对疑有心脏压塞者,应迅速配合医师施行剑突下心包穿刺或心包开窗探查术,并尽快做好剖胸探查术的准备。
八 心理护理
二、胸腔闭式引流病人的护理
目的
1、引流胸膜腔内渗液、血液及气体
2、重建胸膜腔内负压,维持纵隔的正常位置
3、促进肺的膨胀
适应症 用于外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸及心胸手术后的引流
胸膜腔闭式引流原理
1、依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离
2、当胸膜腔呈高压时,胸膜腔内的气体或液体可排至引流瓶内;
3、当胸膜腔内负压恢复时,水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱,阻止空气进入胸膜腔
胸膜腔闭式引流的护理措施
保持管道的密闭
1、使用前仔细检查引流装置的密闭性
2、水封瓶长玻璃管没入水中3~4cm,并始终保持直立
3、引流管周围用油纱布包盖严密
4、搬动病人或更换引流瓶时需双重关闭引流管以防空气进入
5、连接处脱落或引流瓶损坏应立即夹闭导管并更换引流装置
6、若引流管从胸腔滑落,立即用凡士林纱布封闭伤口,并协助医师作进一步处理
严格无菌操作,防逆行感染
1、保持辅料干燥
2、引流瓶应低于胸壁引流口平面60~100cm
3、每天更换引流瓶,更换时严格遵守无菌操作规程
4、保持引流管通畅,采取半坐卧位
观察和记录
1、观察玻璃管中水柱波动
2、观察引流液体的质、量、色,并准确记录
拔管
一般置引流管48~72小时后,临床观察无气体溢出,或引流量明显减少且颜色变浅,24小时引流液〈50ml,脓液<10ml,X线胸片示肺膨胀良好无漏气,病人无呼吸困难即可拔针。
胸部损伤 - 胸部创伤的5种处理措施
提高胸部创伤的急救水平,深刻认识到胸部创伤的危险性和严重性,是减少并发症发生和死亡率的关键。
首先,保证气道通畅,维持通气给氧,病人若出现烦躁、焦虑是低氧血症的早期症状,呼吸时出现三凹征(锁骨上凹、肋间凹、剑突下凹),常说明有气道梗阻,在急救现场应迅速清除口腔分泌物,以利于呼吸道的畅通。
其次,若病人出现活动性出血,胸部伤口随呼吸运动有气泡出来,那么,在未到达医院之前,立即用相对干净的东西(如:衣服、手巾等),堵住开放的胸腔伤口,使其成为闭合性伤口。
第三,若病人咳血,千万不要紧张,保持情绪稳定,不要不将血咳出,以避免窒息的发生。
第四,迅速送往设有胸外科的大医院进行救治。
第五,经积极治疗后,3~7天再来医院复诊,以防继发损伤的出现。
相关提示:开车要系好安全带,这在很大程度上可避免胸部的创伤,要严格遵守交通规则,防止交通事故的发生。
胸部损伤 - 胸部损伤常见疾病
1.肋骨骨折
肋骨骨折常发生在第4~10 肋。第1~3 肋较短,且有肩胛骨、锁骨保护,不易骨折。第11~12 肋为浮肋,活动度大,骨折少见。但如果造成第1~3 肋或第11~12 肋骨折,则往往外力打击很大,应密切注意有无合并胸内或腹内器官损伤。由于致伤暴力不同,可以产生单根或多根肋骨骨折,每根肋骨又可在一处或多处折断:单处骨折如无胸内脏器损伤,多不严重。
2.气胸
用人工方法将滤过的空气注入胸膜腔,以便在X线下识别胸内疾病,称为人工气胸。由胸外伤、针刺治疗等所引起的气胸,称为外伤性气胸。最常见的气胸是因肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂,或者靠近肺表面的肺大疱、细小气肿泡自行破裂,肺和支气管内空气逸入胸膜腔,称为自发性气胸。
3.血胸
胸膜腔积聚血液称血胸,由胸部锐器伤、枪弹伤等穿透性损伤或挤压、肋骨骨折等钝性胸部伤所引起的血胸叫创伤性血胸。继发于胸部或全身性疾病或医源性凝血功能紊乱或原因不明的血胸特(原)自发性血胸,又称非创伤性血胸。其中,无明确原发疾病的原因不明的自发性血胸被称为持发性血胸。血胸常常与气胸同时发生称血气胸。在胸部创伤病员中血胸很常见。
4.创伤性窒息血胸
创伤性窒息是闭合性胸部伤中一种较为少见的综合病征,其发生率约占胸部伤的2%~8%。常见的致伤原因有坑道塌方、房屋倒塌和车辆挤压等。当胸部和上腹部遭受强力挤压的瞬息间,伤者声门突然紧闭,气管及肺内空气不能外溢,两种因素同时作用的结果,引起胸内压骤然升高,压迫心脏及大静脉。
5.肺损伤
急性肺损伤(ALI)是由于各种原因引起的肺组织结构发生特征性的病理改变而出现的临床综合征。其病理特点为肺泡毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤,表现为广泛肺水肿和微小肺不张。病理生理改变主要是肺内分流增加和肺顺应性下降。临床上表现为低氧血症、呼吸频速和X线胸片出现双肺弥漫性浸润。ALI有着从轻到重的连续过程,重症ALI即急性呼吸窘迫综合征(ARDS)
6.心脏损伤
心脏破裂多由尖刀锐器子弹弹片等穿透胸壁,伤及心脏。所致少数则由于暴力撞击前陶,引起心脏破裂。以右心室破裂最常见,其次为左心室和右心房,左心房心包内大血管破裂,则少见心脏出血外溢心包裂口保持开放畅通者血液将从前胸伤口涌出或流人胸膜腔结合临床上出现低血容量征象:如面色苍白呼吸浅弱脉搏细速血压下降等深入病人可快速陷入休克因大出血死亡。
7.膈肌损伤
膈,为向上膨隆呈穹隆形的扁薄阔肌,位于胸腹腔之间,成为胸腔的底和腹腔的顶。膈的肌束起自胸廓下口周缘和腰椎的前面,可分为三部:胸骨部起自剑突后面;肋部起自下6对肋骨和软肋骨;腰部以左右左右两个膈脚起自第2至3节腰椎。膈肌损伤可由于刀刺,枪弹片等直接穿破膈肌;亦可由胸腹部闭合性损伤,如挤压伤,爆震伤所致的胸腹腔压力骤增造成膈肌破裂。膈肌损伤破裂后,腹腔内脏器官进入胸腔形成外伤性膈疝,多数发生在左侧,这与右膈下有肝脏作为缓冲保护及严重合并伤易于死亡外,也可因在漏诊后无典型症状而未被发现等情况有关。外伤性膈疝常合并其它胸腹脏器伤,因此临床表现较复杂常不典型。还常由于其它脏器伤的严重程度及其明显症状而掩盖了膈疝症状,以致延误诊治。伤后由于大量腹内脏器进入胸腔内,使肺压缩,心脏及纵膈向健侧移位,伤员常诉伤部剧痛,表现为严重呼吸困难及循环障碍,可有发绀,休克等。疝入胸腔的胃结肠和小肠,因位置改变可发生肠扭转,或嵌顿而出现绞窄性坏死。常见症状为胸骨下及剑突下疼痛,卧倒时胸痛加重,腹痛多在进食后加重,恶心,呕吐,有时可为血性呕吐物,可有肩背部放散痛。体检时伤侧胸下部叩诊呈浊音或空腔脏器的鼓音,听诊时呼吸音减弱或消失,但可听到肠鸣音。X线检查可见伤侧膈肌抬高及固定,胸腔积液,下叶肺不张及空腔脏器影。如胸腔有大量积液,纵膈被推向对侧,胃肠影观察不清,伤情允许时,可用稀钡盐或碘制剂口服造影检查。膈肌破裂口小时、症状较轻或外伤若干时期后出现。外伤性膈疝一经确诊,需及时行手术,将疝内容物妥善复位,并对脏器伤进行相应处理,修补膈肌裂口,必要时,可行同侧膈神经压榨术。
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