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- 作者:崔海银|发布时间:2010-10-30|浏览量:1365次
1 RE的内镜分类?
RE是胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)中典型的代表性疾病,国外对RE的内镜诊断与分级标准不尽相同,国内外文章引用的内镜诊断标准主要有1978年Savary-Miller分级,分为0~Ⅳ级[3];1986年Berstad分类,分为Ⅰ~Ⅲ级[4];1988年Hetzel的分类,分为0~Ⅳ级;1990年Ollyo ?et al?[3]将Savary-Miller分级改良为Savary-Miller分类Ⅱ;1994年第10届洛杉矶国际消化会议制定的RE分类标准,即洛杉矶(Los Angeles, LA)分类,分为A~D Ⅳ级[5]. 目前采用LA分类的较多,但亦存在有争议的地方,日本一些学者对LA分类进行了不同的修正,与原始分类不同而且较通用的是增加了内镜下没有发现粘膜损害的0级. 1996年第50次日本食管疾患研究会制定的RE分类,分为0~Ⅳ[3]. 我国1999年在烟台全国反流性食管病(炎)研讨会制定出简单实用、便于国内各级医院的医生掌握、又可与国际接轨的RE的内镜诊断及分级[6],分为0~Ⅲ级?(表1)?. 内镜检查要记录食管病变的部位、大小、范围、程度,Barrett食管改变部位及有无食管裂孔疝.??
2 RE的病理变化与诊断?
RE的病理变化是非特异性的,其他病因也可引起类似改变. 日本食管病研究会组织学诊断标准[7]:必要条件中包括中性粒细胞浸润(急性炎症),上皮缺损(糜烂)和间质纤维化(慢性炎症);参考条件中包括毛细血管增生扩张,肉芽形成,乳头延长,上皮增生,基底细胞增生,粘膜肌层肥厚消失,中性细胞以外炎性细胞浸润和水肿. 我国1999年在烟台通过的RE的病理分级标准分为轻中重3级,与内镜分级并非完全一致,病理学诊断分级尚难以完全代表内镜分级. RE的基本病理改变是:①食管鳞状上皮增生,包括基底细胞层增生超过3层和上皮延伸;②粘膜固有层乳头向表面延伸,达上皮层厚度?2/3?,浅层毛细血管扩张,充血或出血;③上皮层内中性白细胞和淋巴细胞浸润;④粘膜糜烂或溃疡形成,炎细胞浸润,肉芽组织形成和(或)纤维化;⑤胃食管连接处以上出现Barrett食管改变[6]. 上杉 ?et al?[1]报道RE中性白细胞浸润和粘膜固有层嗜酸细胞浸润与对照组有显著性差异,作为RE病理特征[8,9]的上皮内嗜酸细胞浸润、基底细胞层增生及粘膜固有层乳头向表面延伸均与对照组无显著性差异. 病理见浅层毛细血管扩张,在内镜下表现为粘膜发红,但此病理所见在正常粘膜亦可见到,作为GERD的诊断指标尚不充分[10].?
RE是良性、可逆性的疾病,手术切除的标本少,病理学方面多数是依靠活检取材提供的标本进行诊断,因此对RE的病变全面评价是困难的. 溃疡和糜烂的病理诊断无分岐意见,但轻型的RE病理诊断尚存在问题. 对于RE的病理诊断,食管活检提供的标本很重要,由于食管是一个长筒状管腔,活检的角度与胃不同,取材的深度往往不够,此外,食管鳞状上皮和粘膜固有层之间是由基底膜作为分界线,活检时多数仅能取到上皮组织,取到粘膜固有层和粘膜肌板很少. 病理如不能观察到粘膜固有层,对于炎症的评价是相当困难的[1],RE的病理学诊断尚待进一步深入研究.?
内镜医师应对RE的病理改变有所了解,特别对于临床上有食物反流、反酸及烧心等GERD症状者,内镜判定为0级时,要求在使用分辨率高的电子内镜的前提下方能下结论,病理检查上皮内嗜酸细胞浸润,基底细胞层增生,上皮内乳头延伸,毛细血管扩张等异常所见在正常人亦可见到[1],因此,轻度GERD的诊断,内镜所见应作为主要的依据. RE内镜诊断0级有一定的难度,轻度的变化容易漏诊[11],特别国内较多基层医院目前尚使用清晰度较差的与OTV连接的光学纤维内镜,结论应慎重,辅助?30g?L-1?? Lugol液食管粘膜染色对诊断有一定的价值,对纤维内镜观察不明显的糜烂性病变,染色可呈非染色区,有利于定向活检[12],临床上Lugol液多数用于食管良恶性疾病的鉴别,用于诊断RE的报道尚较少. 以下几种RE的内镜诊断及分级,均有其实用性,国内分级更简便,容易掌握.??
3 RE常用的内镜诊断标准?
3.1 LA分类(1994年) A级: 食管粘膜有一个或几个?<5mm?的粘膜损害; B级:同A级外,至少一个粘膜损害范围?>5mm?; C级:粘膜损害非全周性连续横跨两条或两条以上皱襞,即粘膜融合性损害; D级: 全周性的粘膜损害.?
3.2 日本食管疾患研究会RE的分类(1996年) 0级: 无食管炎所见; 1级: 粘膜发红或白色混浊; 2级: 糜烂、溃疡在距离胃食管连接部?5cm?以内,无融合; 3级: 糜烂、溃疡在距离胃食管连接部?5cm?以上,?10cm?以内,有融合,非全周性; 4级:糜烂、溃疡在距离齿状线?10cm?以上,全周性.?
3.3 1999年全国反流性食管病研讨会RE的内镜诊断及分级[7] ?表1?.??
表1 反流性食管炎的内镜诊断及分级?
分级 | 食管粘膜内镜下表现 | 积分 |
0级 | 正常(可有组织学改变) | 0 |
Ⅰ级 | 点状或条状发红,糜烂,无融合现象 | 1 |
Ⅱ级 | 有条状发红,糜烂,并有融合,但非全周性 | 2 |
Ⅲ级 | 病变广泛,发红,糜烂融合呈全周性,或溃疡 | 3 |
内镜积分作为疗效分级,内镜复查0分者为痊愈,减少2分者为显效,减少1分为有效,无变化或增加1分以上为无效.???
4 RE病理诊断标准 ?表2?.??
表2 RE的病理分级[7]?
病变 | 分级 | ||
轻度 | 中度 | 重度 | |
鳞状上皮增生 | + | + | + |
粘膜固有层乳头延伸 | + | + | + |
上皮细胞层内炎细胞浸润 | + | + | + |
粘膜 糜烂 | - | + | - |
溃疡形成 | - | - | + |
Barrett食管改变 | - | - | +/- |
Barrett食管,有专家把他看作癌前病变,手术处理。
胃内容物(包括十二指肠液)反流入食管产生症状或并发症时,称为胃食管反流病(GERD)。酸(碱)反流导致的食管黏膜破损称为反流性食管炎(RE)。消化内镜是RE的主要诊断方法。GERD广义地包括了食管黏膜破损或无破损。因此,可分为内镜阳性GERD和内镜阴性GERD。内镜检查食管黏膜有破损者为RE。
一、RE的诊断标准
有典型的GERD症状如明显烧心、反酸、胸骨后灼痛等。而无报警症状者需具备下列RE的依据:
1.RE的内镜诊断及分级见表1。
必须注明:各病变部位(食管上、中、下段)和长度;狭窄部位、直径和程度;Barrett食管改变部位,有无食管裂孔疝
2.RE的基本病理改变是:(1)食管鳞状上皮增生,包括基底细胞增生超过3层和上皮延伸;(2)黏膜固有层乳头向表面延伸,达上皮层厚度的2/3,浅层毛细血管扩张、充血及(或)出血;(3)上皮层内中性白细胞和淋巴细胞浸润;(4)黏膜糜烂或溃疡形成,炎性细胞浸润,肉芽组织形成和(或)纤维化;(5)胃食管连接处以上出现Barrett食管改变。RE的病理分级见表2。
反流性食管炎时,可有鳞状上皮细胞假上皮瘤性增生,纤维母细胞和血管内皮细胞增生,伴一定程度的细胞异型性,应防止误诊为癌或肉瘤。
3.GERD的动力诊断依据:根据食管24 h pH监测的有关参数测算酸反流计分,大于15分为阳性。15~50分为轻度GERD,51~100分为中度GERD,大于100分为重度GERD。对碱反流可用24 h胆汁监测仪(Bilitec-2000)测定。
4.质子泵抑制剂(PPI)试验,如奥美拉唑20 mg,每日2次,共7 d,患者症状消失或显著好转,提示为明显的酸相关性疾病,在除外消化性溃疡等疾病后,考虑RE的诊断。
二、GERD及RE的临床分级
以食管的内镜表现为判断RE级别的依据。内镜下食管黏膜0级为正常,Ⅰ级为轻度RE,Ⅱ级为中度RE,Ⅲ级为重度RE;内镜下食管黏膜病变0至Ⅰ级为轻度GERD。
三、GERD及RE的治疗
1.治疗目的:(1)减轻或消除症状;(2)防治并发症;(3)预防复发。
2.一般治疗:抬高患者床头,戒烟酒,低脂、低糖饮食,避免饱食。
3.y ao物治疗:(1)PPI口服:如奥美拉唑20 mg每日2次,疗程8周,维持量每日10~20 mg,至少6个月。(2)H2受体拮抗剂(H2RA);如西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。(3)促动力y ao;西沙必利10 mg每日3~4次,并维持治疗。
根据临床分级,轻度GERD及RE可单独选用PPI、促动力y ao、H2RA;中度GERD及RE宜使用PPI或H2RA和促动力y ao联用;重度GERD及RE宜加大PPI口服剂量,或PPI与促动力y ao联用。
4.外科治疗:内科正规治疗无效或有并发症者可考虑外科手术治疗。
5.疗效分级:按内镜复查的积分判断疗效:内镜积分为0分者为痊愈;内镜积分减少2分者为显效;积分减少1分为有效;积分无变化或增加1分以上为无效。
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