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- 体液失衡
- 作者:崔海银|发布时间:2012-08-10|浏览量:682次
体液失衡
*体液失衡类型
细胞外液不足 等渗脱水
1. 容量异常
细胞外液过多 水中毒山东省交通医院胸心外科崔海银
低钠血症 低渗
2. 浓度异常
高钠血症 高渗
低钠缺水 低渗缺水
3. 容量和浓度混合异常
高钠缺水 高渗缺水
高钾和低钾
低钙和高钙
4. 成分异常
低镁和高镁
酸中毒和碱中毒
水和钠代谢失衡
一. 等渗性脱水(容量不足)
1. 定义:水和钠等比例丢失。血清钠和细胞外液渗透压仍在正常范围。
2. 病因:消化液丢失;体液的重新分布(肠梗阻、烧伤、重症胰腺炎)
3. 病理生理
(1) 水分重吸收增加
(2) 渗透压无影响
(3) 细胞内液丢失
4. 临床表现
(1) 尿少;无力、厌食
(2) 口渴不明显
(3) 疏松组织松弛:如皮肤干燥松弛、眼球内陷
5. 诊断
(1) 病史
(2) 临床表现
(3) 化验检查:a. RBC、Hgb、HCT升高(血
(4) 液浓缩); b.代谢性碱中毒;c.尿比重升高。
6. 治疗
(1) 去除病因
(2) 对症处理:补液
a. 液体性质:等渗盐水和平衡液
b. 补液原则:生理需要量+丢失量
等渗盐水量(L)=(△HCT/正常HCT值) ×BWKg×0.25
二.低渗性脱水(浓度异常)
1. 定义:钠丢失多于水分的丢失。Na+<135mmol/L。
2. 病因:消化液丢失;创面渗液;肾脏排出过多的钠盐。
3. 病理生理
a.低渗引起肾脏重吸收水分降低 尿量增加 进一步加重血容量下降 肾素-醛固酮系统兴奋 ADH↑ 水钠重吸收↑ 少尿
b.细胞外液转移进入细胞内引起颅脑水肿和极易引起休克。
4. 临床表现
(1) 早期多尿,中晚期尿少
(2) 无口渴
(3) 中枢神经系统:神志淡漠、腱反射减弱、颅内压升高的表现。
5. 严重度分级:三级
(1) 轻度缺钠: Na+<135mmol/L; 缺钠量0.5g/BWKg
(2) 中度缺钠: Na+<130mmol/L; 缺钠量0.5~0.75g/BWKg
(3) 重度缺钠: Na+<120mmol/L; 缺钠量0.75~1.25g/BWKg
6. 诊断
(1) 病史
(2) 临床表现
(3) 化验:
a. 尿Na+、Cl- 降低;
b.血清Na+降低;
c. RBC、HCT、BUN、Hgb升高。
7. 治疗
(1) 病因处理
(2) 补钠原则:当日补给丢失量的1/2,再加生理需要量4.5g。
需补充钠盐量(mmol)=[期望达到值(mmol/L) -实测值(mmol/L)]×BWKg×0.6(女为0.5)。
(3)补液性质:如果无高氯血症,则可以给予NS;如果有补液限制,可用微量泵经深静脉持续注射10%的NaCl。血钠以0.5~1mmol/L/h为易,24小时血钠升高不超过12mmol/L。
三.高渗性脱水(浓度异常)
1. 定义:钠丢失少于水分的丢失。血清Na+>150mmol/L。
2. 病因
(1) 水分摄入不足:如食管癌、昏迷病人;输注高渗溶液;
(2) 水分丢失过多:高热出汗;烧伤暴露;糖尿病昏迷;严重感染。
3.病理生理
a.高渗 口渴 饮水活动增加
b. 高渗 肾素-醛固酮系统兴奋
ADH↑ 水钠重吸收↑ 少尿
渗透压↓
c.细胞内脱水
4.临床表现
(1)尿少
(2)口干舌躁;皮肤弹性降低
(3) 中枢神经系统:烦燥不安。
(4) 高热甚或超高热
5.严重度分级:三级
(1) 轻度缺水: 口渴。缺水量2~4%BWKg
(2) 中度缺水:极度口渴、尿少和尿比重升高。缺水量4~6%BWKg
(3) 重度缺水:除上述症状外,出现精神、神经症状。缺失量>6%
6.诊断
(1)病史
(2)临床表现
(3)化验:a. 尿比重升高;b.血清Na+>150mmol/L; c.RBC、HCT、BUN、Hgb轻度升高。
7.治疗
(1) 病因处理
(2)补充水分
a.当日补给计算量的1/2,再加生理需要量2000ml。 同时补充少许NaCl
b.需补充水量(ml)=[血清Na+ (mmol/L) -血清正常值(mmol/L)]×BWKg×4。
c.补液性质:等渗糖水和0.45% NaCl. 纠正高钠血症以下降1mmol/L/h为妥。
钾代谢紊乱(成分异常)
(一) 低钾血症
1. 定义:血清钾<3.5mmol/L
2. 病因:
a.补钾不足:进食不足;静脉补液未给钾。
b.排钾过多:利尿剂;肾小管酸中毒;二性霉素B;呕吐、腹泻、胃肠减压、胰漏、胆漏。
c.分布异常:碱中毒
3. 临床表现
(1) 软弱无力
(2) 吞咽困难
(3) 腱反射消失
(4) 肠麻痹
(5) 心电图:T波降低、QT间期延长。
4. 诊断:病史;临床表现;实验室检查:K+<3.5;心电图
5. 处理原则
(1) 对因处理
(2) 对症处理
a. 补钾:K+<3.0,给予15~30g KCl 才能提高1mmol/L.
b. K+ 3.0~4.5 , 给予7.5~15g KCl可提高1mmol/L。
(3) 补钾途径:胃肠道,外周静脉和深静脉
(4) 补钾注意事项
a. 速度不超过20mmol/h
b. 每日补钾量:一般不超过100~200mmol (7.5~15g KCl)
c. 外周补给浓度不超过0.3%
d. 顽固性低钾,需同时补Mg2+
(二) 高钾血症
1.定义:血清钾>5.5mmol/L
2.病因
a. 摄入过多:补钾过多;严重组织损伤;大量输注库存血。
b. 排出减少:肾衰;保钾利尿剂.
c. 分布异常:酸中毒;琥珀酰胆碱;精氨酸。
3. 临床表现
主要表现在心电变化,如心跳减慢;心律不齐;T波高耸;QT间期延长、QRS波增宽、PR间期延长。
4. 诊断:病史;临床表现;实验室检查:K+>5.5mmol/L
5.处理原则
(1) 停用一切含钾的药物
(2) 对因处理
(3) 降低和对抗K+:转入细胞内(葡萄糖加胰岛素;5%NaHCO3);阳离子交换树脂;血液净化
(4) 对抗心律失常:10%葡萄糖酸钙20ml 静脉推注。
第三部分 酸碱平衡失调(成分异常)
(一) 代谢性酸中毒
1. 定义:体内HCO3-减少引起的pH值降低。
2. 临床表现
(1) 突出表现:呼吸深快,超过50次/分
(2) 面色潮红、心率增快、血压降低
(3) 神志不清、昏迷
(4) 对称性肌张力减退和腱反射减弱或消失。
3. 诊断:
(1) 病史
(2) 临床表现
(3) 血气分析:pH<7.35; SB<24; BE< -3
(4) 电解质:高氯、高钾。
4. 处理原则
(1) 对因处理:这是首要原则。对于轻症HCO3- >18mmol/L经过一般补液可纠正。
(2) 补充碱的原则:HCO3-<10mmol/L 应即可应用SB,先输注应给予量的1/2,2小时后复查血气再决定是否继续补充。
(3)所需[HCO3-]的量(mmol)=(正常HCO3--测得HCO3-)×BWKg×0.4。 1mmol的HCO3-相当于5%NaHCO3 1.68ml。
(3) 注意事项:不宜过快纠正;注意同时补钾和补钙。
(二) 代谢性碱中毒
1. 定义:体内HCO3-过多引起的pH>7.45。
2. 临床表现:精神异常往往是代谢性碱中毒的最早表现;呼吸浅慢。
3. 诊断:
(1) 病史;
(2) 临床表现
(3) 血气分析:pH>7.45; BE>+3; SB>27
4. 处理原则:
(1)着重原发病的处理:如恢复血容量;补充Cl-、K+
(5) 严重碱中毒处理:pH>7.65时,必需经静脉给予盐酸。
给酸量(mmol)=[测得HCO3―-期望达到的HCO3-]×BWKg×0.4
第一个24小时给予1/2。
(三) 呼吸性酸中毒
1. 定义:血液内PaCO2显著升高引起的pH<7.35.
2. 临床表现:
(1) 呼吸困难
(2) 呼吸频率降低
(3) 精神异常
3. 诊断:
(1) 病史
(2) 临床表现
(3) 血气分析:PaCO2显著升高;AB升高且>SB。
4. 治疗:去除病因;改善通气:呼吸机、解除气道痉挛等。
(四) 呼吸性碱中毒
1. 定义:PaCO2显著降低引起的PH>7.45
2. 临床表现:呼吸频率>30次/分
3. 诊断:血气分析,pH>7.45, PaCO2<4Kpa; AB<SB, 且降低。
4. 治疗:
(1) 首先处理原发病
(2) 镇静
(3) 机械通气
(4) 增加呼吸死腔,如纸袋罩住口。
常见酸碱紊乱的判断
• AB = SB < 正常值 代谢性酸中毒
• AB = SB > 正常值 代谢性碱中毒
• AB = SB = 正常值 正常酸碱平衡
• AB < SB 呼吸性碱中毒
AB > SB 呼吸性酸中毒
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