2011年St Gallen早期乳腺癌专家共识（陈前军译）

亚型策略---根据乳腺癌多态性进行处理：

2011St Gallen国际早期乳腺癌治疗专家共识

陈前军 译

广州中医药大学广东省中医院大学城医院乳腺科 （广州  51006）

第12届St Gallen国际乳腺癌会议（2011）专家组采取了新的分类方法对乳腺癌患者进行分类治疗，这种分类方法是基于公认的生物学亚型。出于实际的临床实践的需要，可以使用临床病理因子取代基因表达阵列标准来进行分类。一般来说，要先进行亚型分类然后推荐系统治疗。因此，“Luminal A”通常仅需内分泌治疗，内分泌治疗也适合“Luminal B”亚型的治疗。化疗被认为适合于绝大多数”Luminal B”型乳腺癌、“HER2阳性”乳腺癌以及“三阴性（导管的）”乳腺癌，“HER2阳性”乳腺癌要加曲妥珠单抗治疗。在经过选择的病例中，定义更好耐受局部治疗而不降低疗效亦有所取得进展，例如在特定的情况下不进行腋窝廓清而进行加速的放疗。建议推荐治疗要考虑广泛因素，在具体治疗决策时需要考虑疾病程度、宿主因素、患者意愿以及社会与经济因素。 广东省中医院乳腺科陈前军

关键词：辅助治疗，早期乳腺癌、St Gallen共识，亚型

前言

不再主张将乳腺癌考虑为一个单一疾病。乳腺癌亚型可以用基因阵列检测[1?3]或免疫组化法[4?7]进行分类。这些亚型具有不同的流行病学风险因子[8, 9]、不同的发病史[10?12]、与不同系统治疗与局部治疗的反应性[13?17]。这些差异就意味着医生处理乳腺癌要在不同的亚型中考虑具体病例，以期合理地考虑相关证据以达到治疗建议的合理。

St Gallen 2011: 新闻与进展

第12届国际乳腺癌会议在2011年3月召开，参会人员来自96个国家共4300人，来自世界各地的讲者分享了所有乳腺癌相关学科的议题。在分享近来的研究发现之后，51个专家组成员（见附件1）对一些问题进行了讨论，以期在会后能迅速地在临床治疗实践中推荐使用。跟历届St Gallen大会一样[18]，专家组的讨论是根据证据的分析，对那些证据模棱两可或者缺乏证据的问题还有基于专家自己的观点。会议首次总结一个利害冲突处理的公开方法（见附件2）。

会上，有研究者提供了证据，支持在特定的情况下用一种较小伤害性的方法来进行腋窝淋巴结的外科处理，以及更方便有效的方法进行放疗。在系统治疗方面，今年共识强调的是在不同生物学亚型中来进行治疗推荐，因为在不同的亚型已经积累了很多被认为可以评估不同亚型风险与治疗反应性的因子。疾病受累的范围、宿主因子、患者意愿与经济与社会因素不可避免的影响诊疗的选择与实施。 

一般来说，本共识所给予的推荐是为了指导开展社区治疗，这些推荐是基于现有资源的合理证据水准之上，而不是指导临床研究，但注明何处可能存在其它供选方案，这些供选方案可能仅仅疗效差一点且成本稍微高一点。

本报告将首次汇总本次会议上报告的新发现（表1），然后对专家组意见进行概述，将这些内容进行整合，形成治疗推荐。

局部治疗

新的临床研究结果支持不仅仅是前哨淋巴结阴性避免腋窝清扫的安全性[19] ，而且对那些临床腋窝淋巴结阴性、病理1-2个前哨淋巴结阳性、接受切线野放疗的保乳手术患者，不进行腋窝淋巴结清扫也是安全的[20]。这延续了减少手术范围而不降低疗效的乳腺癌手术治疗的发展趋势，也回应了保乳手术先驱者Veronesi [74] 与 Fisher [75]的思想。

类似地，最近放疗方面的研究确定在特定情况下部分乳腺放疗（PBI）缩短了放疗时间，给患者带来方便，且有效安全。这些发现汇总在表1中。

乳腺癌亚型

基因表达微阵列分析确认了乳腺癌几个本质上不同的亚型[1]。由于获取基因表达微阵列信息并不总是可行的，Cheang et al提议运用一种简单的分类方法，接近基因表达微阵列分析[7]，这种方法已经被作为有用的标准方法。运用临床病理标准确定亚型与本质上的亚型相似但并不完全等同，是一种方便而近似的确定方法。正如表2所汇总的那样，该方法运用免疫组化法定义ER与PR，检测HER2基因过表达或/和基因扩增，以及Ki-67标记指数（一种细胞增殖标志物），运用这些来确定肿瘤亚型。

显然，该临床病理分类需对上述每个指标可靠的测量。已经出版了ER与PR的检测指南 [76] 与HER2检测指南 [77].。为了便于临床决策，专家组支持使用美国FDA的HER2阳性的定义，这个定义是基于大型临床试验的HER2状态测定的纳入标准[80, 81]。 这在ASCO/CAP指南中加以注明，该指南随后出版[82]。 Ki-67 标记指数面临更重要的挑战，但该指标的检测指南尚不成熟[7, 83?85]。在分类中，Ki-67在区分“Luminal A” 与 “Luminal B (HER2 阴性)”两种亚型非常重要。如果不能获取准确的Ki-67标记指数，一些替代的测量增殖的方法如组织学分级可以用于区分这两种亚型。

专家组共识

在会议前，专家组之间对超过100个问题进行了沟通与共识。这些在大会闭幕会议上进行了公布。专家组成员有机会去进行评论，然后运用电子投票器对每个问题进行“是”与“否”投票表决，如果他们觉得不知道或有矛盾可以弃权。表决的细节在此不进行公布：在后面的章节中会对“同意”与“不同意”的程度进行文字描述。

腋窝手术

专家组不同意常规使用免疫组化法去检测前哨淋巴结中的小转移灶，因为这些仅仅由免疫组化法检测到的转移并不会引起临床处理方法的改变。而且，单个淋巴结中的孤立肿瘤细胞，以及甚至大至2mm的转移（微转移）并不被认为是进行腋窝淋巴结清扫的指征，不管乳腺手术的方式是什么。专家组接受这样的选择，即临床腋窝淋巴结阴性，1-2个前哨淋巴结阳性的患者，在进行区段切除加放疗的前提下不进行腋窝淋巴结清扫，这个结果来源于ACOSOG Z0011研究中位随访时间为6.3年的随访 [20]。但是专家组非常清楚的表示，这一临床处理方式是基于一个特定的临床研究，不应该扩大其适用范围，例如进行全乳切除的患者，这些患者将不会接受全乳切线野的放疗；那些前哨淋巴结阳性超过2个的患者；以及接受新辅助治疗的患者。

放疗

专家组认为加速全乳放疗在经过选择的患者中是一个可接受的选择：尤其是关于出现脉管受侵的情况下使用这一方法专家组出现分歧。

超过一半以上的专家支持在经过选择的患者中使用部分乳腺放疗（PBI）是可行的，绝大多数专家支持在超过70岁以上的患者中使用PBI。在以下情况中使用PBI还有相当大的不确定性，既往进行过斗篷野放疗的淋巴瘤患者，这类患者有超过1/4会出现第二癌；还有就是不同于近来PBI临床研究纳入标准的患者。专家组普遍接受PBI可以替代既往的瘤床追加放疗。

专家组强烈支持全乳切除后淋巴结≥4枚阳性的患者进行放疗。但对那些淋巴结受累较少的患者一般不进行放疗，专家组中轻微偏多的专家同意全乳切除后1-3个淋巴结阳性且年龄小于45岁的患者、不管任何年龄，1-3个淋巴结阳性瘤周广泛脉管受侵（2个以上区域）患者进行放疗。

专家组大多数专家支持DCIS完整切除后进行放疗，但有专家认为对于一些年龄老以及那些低级别、低风险的DCIS患者可以避免放疗。

表1.在第12届早期乳腺癌治疗国际大会上公布的最近研究发现及其运用指征

研究领域或治疗	研究状态/适用指征
外科?淋巴结	数个研究已经强调了更保守的腋窝外科处理方法的安全性。如果前哨淋巴结阴性，可以不进行腋窝廓清 [19]。ACOSOG的Z0011试验中位随访6.3个月显示，对于临床腋窝淋巴结阴性，进行了区段切除术与切线全乳放疗，即使前哨淋巴结1-2个阳性，也可以不进行腋窝廓清，对预后也没有产生负面影响。[20]。
放疗?部分乳腺放疗（PBI）	一项随机临床研究显示术中放疗的效果非常接近传统的全乳放疗[21]。值得注意的是，在该研究中，有14%的术中放疗患者也接受了体外放疗，并且中位随访时间才~2.5年。一个单个机构的临床研究，纳入了1822个保乳手术的病例，证实在经过选择的患者中，术中电子束疗法具有出色的肿瘤局部控制效果[22]。
放疗?缩短的全乳放疗（高分割或加速）	加拿大的一项随机研究，纳入T1-2N0的患者，大部分没有接受辅助化疗，中位随访12年，结果显示相似的局部控制、生存、耐受性。该研究比较16分割与常规的25分割，没有进行瘤床追加剂量的外照射[23]。UK START 研究运用15分割，中位随访6年，也得到相似的结果 [24]。
PARP抑制	当肿瘤出现同源重组DNA修复缺陷时，抑制PARP酶系统可以导致“人为致死性”(“synthetic lethality”)与升高细胞杀伤 [25]。尤其在BRCA1与BRCA2突变的乳腺癌中更易见到这种现象。在这样的患者中，单药PARP抑制剂，如奥拉帕尼（olaparib）可产生强的肿瘤反应。其它三阴乳腺癌极少对单药PARP抑制剂产生反应 [26]。在这些患者中，正在进行具DNA损伤作用的细胞毒性药物联合PARP抑制剂的临床研究。
抗HER2（人表皮生长因子受体2）治疗	运用不同作用机制的药物双重抑制HER2在新辅助治疗研究中显示出较单药更优的效果[27, 28]，在术后辅助治疗中正在进行的ALTTO研究正尝试这一概念。曲妥珠单抗的活性机制的进一步研究已经揭示曲妥珠单抗一种新的抗肿瘤角色，即抗体-依赖性的细胞-诱导的细胞毒性[29]。
绝经后患者内分泌治疗	直接比较5年依西美坦与阿那曲唑的研究显示依西美坦疗效可与阿那曲唑相比，提示依西美坦可以作为起始运用的AI [30]。
二膦酸盐	AZURE研究显示辅助运用唑来膦酸并不能改善[31]。亚组分析显示绝经后患者明显获益，而绝经前患者未获益。与之相反，ABCSG12试验显示绝经前患者接受GnRH类似物，运用唑来膦酸与DFS相关[32]。这些数据支持这样的假说，即二膦酸盐抗肿瘤的作用可能依赖于机体内低雌激素的环境。这一假说仍需进一步的临床研究的检验。
本质的乳腺癌亚型	本质亚型的定义已经证明能有效的预测乳腺癌患者的预后[33]。近来，缺乏以这些亚型作为化疗获益的预测工具的III 期临床研究数据。基因表达芯片技术具有可重复性与可定量，但成本昂贵限制了其广泛运用。运用福尔马林固定，石蜡包埋物检测结果与基因芯片技术相似，这一技术现在能够广泛运用[7]。
预测化疗反应的分子机制	增殖或免疫标记物与好的化疗反应相关[34?37]。在新辅助治疗中，一种间质标记物降低化疗反应，而淋巴细胞浸润预示高化疗反应率[38, 39]。
为了成功治疗进行的多靶点治疗	针对特异性突变的靶向药物数量庞大且正在增多，这就提示最终需要对每个肿瘤进行具体的突变分析来选择多要联合来阻断多个通路[40]。
克服内分泌治疗的耐药性	已经知道的内分泌治疗耐药机制包括生长因子、结合素、压力酶以及包括PI3K/AKT 与MEK/MAPK在内的分子通路[41]。因此，克服内分泌治疗耐药可能需要对耐药肿瘤进行活检来确定耐药机制，然后针对每个肿瘤中的那些耐药机制进行多重逃逸通路的抑制。
针对不同遗传种系特质的治疗	已经发现394个基因与乳腺癌相关，其中10%被发现在乳腺癌易感性增加的种系中[42]。这些基因中，BRCA1与BRCA2基因研究最充分，其它如TP53、PTEN与CDH1均能增加乳腺癌的风险，但研究尚不足。BRCA1-与BRCA2相关乳腺癌对交联药物，如顺铂敏感 [43]，但仍需等待与标准化疗药物的随机比较研究的数据。
宿主因素与癌风险	宿主因素包括肥胖与超高胰岛素血症与乳腺癌风险升高以及乳腺癌复发有关。回顾性研究显示接受二甲双胍治疗的糖尿病人癌发生率要低于那些未接受二甲双胍治疗的病人 [44]。
维生素与抗氧化剂	用β胡萝卜素、维生素A以及维生素E治疗可能升高死亡。维生素C与硒对死亡的影响尚不确定[45]。芬维a胺（Fenretinide ）在年轻女性中显示降低乳腺癌发生 [46]。维生素D水平与乳腺癌风险与预后之间的关系尚存争议[46]。
细胞毒性药物的内分泌影响	最近的NSABP B-30分析[47]证实了IBCSG 13-93的发现[48]，即化疗后闭经与DFS相关。用界标法重新分析NSABP研究，如IBCSG研究一样，这种影响主要局限于ER阳性的乳腺癌亚组[49]。
血管生成调节	E2100研究点燃了贝伐单抗在转移性乳腺中运用的希望，但在最后的研究中并未转化成生存获益： 综合这些研究结果显示没有OS获益[50]。这导致US FDA重新考虑是否加速批准贝伐单抗在乳腺癌中的运用。 lipotransfer（将脂肪干细胞分离出来后，再与人体的脂肪细胞混合，再注入人体进行整形的一种技术?译者）研究已经证实间质相互作用有刺激血管形成的潜能，这就增加了肥胖通过相似的间质相互作用产生不良的预后影响的可能性 [51]。
干细胞	乳腺干细胞研究提示孕酮与RANK配体在肿瘤形成中扮演协同作用的角色[52]。这就增加了利用临床目前可用的RANK配体拮抗剂，如地诺单抗（denosumab）另外的活性机制的可能性[53]。 鼠乳腺干细胞进一步研究证实，干细胞缺乏雌激素受体与孕激素受体，但它们对甾体类激素非常敏感。这被认为通过包括RANK配体在内的旁分泌信号介导的[54]。
Micro RNAs及其肿瘤生长与抑制的影响	Micro RNAs被包括在乳腺癌不同的生理病理因子中。MER221 与MER222被包括在内分泌药物的耐药与治疗反应的因子中，而MER205肿瘤抑制因子，能够干扰对HER家族酪氨酸激酶的治疗反应[55]。
免疫与自身免疫	调控肿瘤-浸润的T细胞通过受体激活剂（RANKL-BANK）信号激活乳腺癌转移[56]。肿瘤 FOXP3+ Treg 细胞是RANKL的一个主要提供者，它们刺激HER2+表达RANK乳腺癌细胞的转移性进展[52]。
基因检测	Oncotype DX [57] 与 Mamma Print_ [58]已经用来确定预后并商业化。研究已经显示Oncotype DX可以预测在荷尔蒙受体阳性乳腺癌中的化疗获益。对NSABP B-31试验进行了一项有趣的STEPP分析[59]，分别在ER(+)与ER(-)乳腺癌中检验HER2 mRNA的表达水平与曲妥珠单抗的获益。结果有了惊人的发现，在ER(+)乳腺癌中，8年的DFS生存获益完全局限在那些HER2mRNA高表达的病人。相反，在ER(-)患者中，尽管曲妥珠单抗获益数量在那些HER2mRNA表达高水平组中较多，但发现曲妥珠单抗获益可以在mRNA表达的任何水平60]。
辅助曲妥珠单抗的给药时间	癌症治疗组北方中心的辅助曲妥珠单抗研究（N9831）包含了两个随机分组，即曲妥珠单抗同时联合化疗组与化疗后序贯使用曲妥珠单抗组。SABCS2009年会议上公布了分析结果，提示与化疗同时使用有更好的DFS [61]。
新辅助治疗中的靶向治疗	NOAH研究[62] 显示，HER2+乳腺癌新辅助曲妥珠单抗治疗明显提高乳腺完全病理缓解率[breast pathological complete remission (bpCR)]与3年的无事件生存率。
不用化疗的抗HER2治疗	虽然，单用曲妥珠单抗治疗的活性要差于曲妥珠单抗联合化疗，但在乳腺癌解救治疗与新辅助治疗中，诸多研究已经证实不用化疗的情况下曲妥珠单抗与其它抗HER2药物的活性[63]。在辅助治疗中尚缺乏相应的数据。但是，如果患者因为各种原因不能接受细胞毒性治疗，提议进行单独抗HER2治疗或联合内分泌治疗可能也是合理的[64, 65]。
三阴乳腺癌（导管型）新辅助铂类治疗	三阴乳腺癌包含了那些对DNA损伤剂如顺铂敏感的患者。含顺铂的新辅助治疗研究显示，在未经挑选的三阴乳腺癌中，pCR率在22%-40% [66, 67]， 如果伴有BRCA1突变的患者，单用顺铂12例患者有10例达到pCR [68]。
新辅助治疗的终点	那些肿瘤增殖迅速的患者中，新辅助治疗又未能达到pCR，这预示该类患者预后差，这类患者适合参加试验药物的早期临床研究[11]。
小肿瘤且不伴有其它风险因子的患者	丹麦乳腺癌组有一组以前的患者，这些患者未接受辅助系统治疗，与普通丹麦人群相比较来确认与乳腺癌的诊断相关的死亡比。≥50岁的小癌（1-10mm）患者，不伴有其它风险因子的情况下其死亡风险与普通人群相近。相反，具有相似肿瘤特点的年轻患者死亡风险显著高于普通人群 [69].。
内分泌治疗反应性乳腺癌的年轻患者	ABCSG 12试验显示内分泌治疗反应性绝经前乳腺癌患者卵巢功能抑制加他莫昔芬或阿那曲唑均持续保持低复发风险[32]。
老年患者与系统治疗	EBCTCG报告ER低表达的乳腺癌患者，所有年龄组均从系统化疗中获取相似的获益 [70]。 CALGB 49907研究显示单药化疗结果要次于标准的第一代联合化疗方案[71]。SWOG 8814 研究证实，与单用他莫昔芬相对比，在内分泌治疗反应性乳腺癌绝经后患者总体上可从CAF方案化疗序贯他莫昔芬治疗中获益 [72]，尽管这一获益主要见于那些伴有不良生物学特征的患者，如ER表达水平低的患者、淋巴结受累≥4个、或高21基因RS [14]。
乳腺癌特殊的组织类型	对数量庞大的一系列学术机构中的特殊组织类型进行综述，提示内分泌-反应性类型如管状癌与筛状癌可能适合观察而不用治疗或仅用内分泌治疗。小叶癌的罕见变种（如多形性）与大汗腺癌需运用类似于导管癌处理方式，按照其生物学特征进行治疗。“三阴乳腺癌”的异质性类型包括腺囊样癌、幼年分泌性癌（预后好）、髓样癌（中等预后）、以及化生癌(低级别预后好；或高级别预后差)，对于这些类型尚不能给予概括[73]。

 

亚型的定义

专家组强烈支持用ER、PR、HER2与Ki-67这些临床病理因子来定义亚型，但不支持加测角蛋白5/6或表皮生长因子受体1（HER1）来确定“基底细胞样”（basal-like）肿瘤进而进行临床决策。对于正式的基因芯片分类法而言，目前被认可的运用临床病理标准进行亚型分类法是一种简便的替代方法，该法有可能在将来得到进一步的精炼。尽管大家都能接受基因芯片分类方法可以获得准确的分类，但专家组不要求用多基因微阵列技术来进行肿瘤亚型的分类 (见下)。当然，专家组并不认为运用上述的临床病理标志物就可以充分地指导临床选择。

绝经前内分泌治疗的选择

专家组接受单用他莫昔芬或卵巢功能抑制加他莫昔芬，尽管偏向于单用他莫昔芬，但也认为后者是合理的。对于他莫昔芬有使用禁忌的病人，单用卵巢功能抑制是可以接受的，同时也认为卵巢功能抑制联合AI是合理的。

绝经后患者内分泌治疗的选择

关于是否所有绝经后患者都应该在一些治疗点上选择AI（如果能够提供且无使用禁忌的话），专家组反对与支持均等，但对于淋巴结受累的情况下支持使用AI的较多。绝大多数专家觉得有些患者可以单用他莫昔芬治疗，如果不能耐受AI可以换药成他莫昔芬。专家组强调接受AI治疗的患者需要被确定为处于真正的绝经状态，不论是使用临床标准还是生化标准进行判断。

专家组认为5年的AI已经足够，大多数专家反对超过5年的强化治疗，即使是那些淋巴结阳性或那些较年轻的绝经后患者（＜55岁）。专家组几乎一致反对检测CYP2D6来决定内分泌治疗类型的选择。

化疗

专家组同意有助判断需要进行化疗的因子有高组织学分级、Ki-67显示的高增殖状态、低荷尔蒙受体状态、HER2+、以及用普通方法定义的“三阴性”浸润性导管癌。 肿瘤亚型主要由这些因子来定义，具体定义见表2。迄今 “LuminalA”或“LuminalB”患者化疗指征尚无统一共识。尽管按照疾病受累程度的观点，若大于3个淋巴结受累，极大多数患者会使用化疗，但专家组相信淋巴结阳性本质上不是化疗指征。

几种测试方法可以用来判断预后[57, 58, 86]。这些方法若预测预后好，则医生与患者可决定不需化疗。在斟酌了其它测试方法之后，专家组中绝大多数专家同意21-基因检测技术（Oncotype DX®) [57] 也可以用于预测激素敏感性肿瘤患者的化疗反应性，同时认为仍存有不确定性，但大多数专家同意70-基因检测技术（MammaPrint®）仍还未得到充分确定。有临床试验正在阐明两种检测技术的这一预测功能。大多数专家不支持淋巴管浸润作为化疗的充分指征，少于1/4的专家支持 uPA/PAI1 [86] 作为使用化疗的预测标志物。

   亚型的化疗

专家组非常同意“Luminal A”亚型化疗反应性较差；在这些患者中化疗较少有用；对于“Luminal A”型乳腺癌的治疗还不能确定其优选化疗方案。

对于“Luminal B”型乳腺癌，专家组认为其化疗方案应该包括蒽环类与紫杉类。然而，专家组不能为“HER2阳性”乳腺癌确定一个优选方案，大多数专家还是倾向于蒽环类联合紫杉类。对于“三阴性”乳腺癌（导管型），专家组还是支持蒽环类联合紫杉类与烷化剂（典型的是环磷酰胺），但不支持常规使用顺铂与卡铂。一小部分专家同意这类患者应该考虑使用剂量密集型化疗[87]，同时，专家组强烈反对在辅助治疗中使用抗血管生成药物，同时提醒进一步临床试验正在进行。

表2　乳腺癌本质亚型的替代定义 (4, 7)

本质亚型（1）	临床-病理学定义	附注
Luminal A	“Luminal A” ER 和/或 PgR 阳性(76) HER2 阴性 (77) Ki-67 低 (＜14%)*	Ki-67 标记指数的这个临界数值是通过与PAM50本质亚型进行比较而确定的(7)。Ki-67 着色的质量控制很重要。
Luminal B**	“Luminal B (HER2阴性)” ER 与/或 PgR 阳性 HER2 阴性 Ki-67 高	在多基因分析中（78），预示较高增殖的基因是不良预后的标志物。如果不能进行可靠的Ki-67检测，肿瘤增殖的一些替代评估方法如组织学分级可以用来区分“Luminal A” 与“Luminal B (HER2 阴性)”。
	“Luminal B (HER2 阳性)” ER 和/或 PgR 阳性 任何Ki-67 HER2 过表达或扩增	可以进行内分泌与抗HER2治疗
Erb-B2 过表达	“HER2 阳性 (非导管型)” HER2 过表达或扩增 ER 与 PgR 阴性
“基底细胞样癌”	“三阴性（导管型）” ER 与PgR 阴性 HER2 阴性	在“三阴性乳腺癌”与真正的“基底细胞样癌”之间约80%重叠，但“三阴乳腺癌”还包括一些特殊组织类型，如远处复发风险低的（典型）髓样癌与囊腺癌。 尽管基底角蛋白染色（79）显示有助于选择真的“基底细胞样癌”，但专家认为若广泛使用的话其可重复性尚不充分。

*该临界值是基于与作为预后因子的基因阵列数据相比较而得出的（7）。预测内分泌治疗或细胞毒性治疗有效性的Ki-67标记指数最佳临界值可能不同。

**一些患者过表达Luminal基因和HER2基因。

曲妥珠单抗

专家组全体一致支持运用1年的曲妥珠单抗作为“HER2阳性乳腺癌”患者标准辅助治疗，大多数专家乐于将曲妥珠单抗治疗推广到pT1b(但不包括pT1a) pN0 患者。假如条件允许运用1年曲妥珠单抗而实际给药<1 年[88] 被视为 欠佳，但如果资源有限，限制使用全程的话，<1 年的曲妥珠单抗要好于不用。因为在等待正在进行的HERA试验的数据，所以专家组并不支持辅助曲妥珠单抗使用超过1年。专家组更支持曲妥珠单抗与化疗同时联合使用，也接受化疗后序贯使用。如果能够给予化疗，专家组不支持单用曲妥珠单抗而不化疗，但在不能进行化疗的情况下会接受单用曲妥珠单抗。

新辅助细胞毒性治疗

大部分专家认为新辅助细胞毒性治疗的价值超出其促进保乳的作用，还承载著pCR预后改善的信息，尤其是“HER2阳性”与“三阴性（导管型）”乳腺癌患者[89]，如果一个方案无效，这些类型肿瘤变化发生较早。

专家组认为新辅助化疗方案应基于术后辅助治疗方案进行制订。专家组支持“HER2阳性”乳腺癌患者在新辅助治疗中联合一种抗HER2药物，但不支持双重HER2靶向治疗。专家组不支持对低增殖或内分泌高反应性肿瘤进行细胞毒性新辅助治疗。

新辅助内分泌治疗

专家组几乎一致支持新辅助内分泌治疗作为绝经后内分泌高反应性乳腺癌患者的一个选择。如果给予新辅助内分泌治疗，专家组认为如果给予新辅助内分泌治疗应该持续到最大缓解或至少4-8个月。

二膦酸盐

专家组不支持绝经前[32]或绝经后[90]患者为了抗肿瘤而使用二膦酸盐。

男性乳腺癌

强烈支持用他莫昔芬进行辅助治疗，但少数认为有他莫昔芬使用禁忌（如血栓形成）的患者可考虑使用AI。专家组不支持男性乳腺癌内分泌治疗时间延长超过5年。后面2个观点目前缺乏公认的循证医学证据。

表3 不同亚型系统治疗的推荐

“亚型”	治疗类型	治疗上的附注
Luminal A	单用内分泌治疗	少数需要细胞毒性化疗（如淋巴结转移数目多，或其它风险指征：见正文）
“Luminal B (HER2 阴性”	内分泌治疗	细胞毒性化疗药物的选择与类型可以依据激素受体的表达情况、所掌握的复发风险以及患者的意愿。
“Luminal B (HER2 阳性)”	化疗+抗HER2+内分泌治疗	无证据显示这类患者可以避免化疗
“HER2 阳性 （非腔性)”	化疗+抗HER2	非常低风险患者（如pT1a且淋巴结阴性）可以观察而不使用系统辅助治疗。
“三阴”（导管型）	细胞毒性化疗
“特殊组织类型”*
A 内分泌反应性	内分泌治疗
B 内分泌无反应性	细胞毒性化疗	髓样癌与囊腺癌可以不需要任何辅助细胞毒性化疗（如果淋巴结阴性）

*特殊组织类型：内分泌治疗反应性（筛状癌、管状癌以及粘液癌）；内分泌无反应性（顶分泌癌、髓样癌、囊腺癌以及化生癌）。

系统治疗推荐总结

由于不同亚型自身掺入了许多风险与预测因子，这些因子在既往推荐共识中都有用到，所以根据亚型进行治疗的方法极大地简化了治疗指征。大体的推荐意见汇总在表3中，临床病理学分类为“Luminal A ”型乳腺癌（除外高风险患者）基本上推荐单用内分泌治疗，“Luminal B”型推荐化疗，存在“HER2阳性”加用抗HER2治疗，绝大多数“三阴乳腺癌”建议化疗（例如那些浸润性导管癌患者）。

参考文献（略）