焦虑障碍患者的依恋关系特点

 来源：北京安定医院 杨蕴萍

  焦虑障碍是指在没有脑器质性疾病或其他精神疾患的情况下，以精神和躯体的焦虑症状为主要的、突出的异常状态[1]。在美国精神障碍诊断与统计手册第4版（DSM-IV）中，焦虑障碍包括惊恐障碍（PD）、广场恐怖症、特定恐怖症、社交焦虑障碍（SAD）、广泛性焦虑障碍（GAD）、强迫症（OCD）、急性应激障碍（ASD）及创伤后应激障碍（PTSD）。北京回龙观医院临床心理科刘华清

  焦虑障碍是最常见的精神障碍之一，据2009年发表于国际权威医学杂志《柳叶刀》上的一项调查结果显示：我国四省（山东、浙江、青海和宁夏）焦虑障碍的现患病率为5.6%（5.0%-6.3%）。由于焦虑障碍与多种其它精神障碍共病，所造成的疾病负担相当沉重，被称为最昂贵的精神障碍[3]。
迄今为止，有关焦虑障碍的病因学及病理心理学机制一直是精神病学家和临床心理学家研究的热点问题之一。约翰．鲍尔比（Bowlby J）于20世纪60年代创立的依恋理论及其后继者们在临床中的应用，是理解焦虑障碍病理心理学机制的一个独特视角。

  所谓依恋，是指个体与某一特定客体之间的情感联系，这种联系是持久稳固的，并且具有显著的情感需求性，渴望与该客体保持亲密关系，在与该客体分离或丧失该客体时，会感到悲伤，甚至出现心理紊乱状态[4]。良好的依恋关系是个体从幼年至成年完成心理成长的“安全基地”，使得个体能够进行外部探索以及最终发展出独立应对环境的能力(Ainsworth, Blehar, Waters, & Wall, 1978) [5]。Bowlby认为,个体在婴幼儿期与主要照料者的依恋关系中逐渐形成对自我、他人及相互间关系的一种稳定认知和内部工作模式，这种稳定的认知和内部工作模式会影响其成年后人际交往的情感、情绪、认知和应对环境的行为[6]。

  1978年美国心理学家Mary Ainsworth用“陌生情景法”将婴儿的依恋类型区分为安全型、回避型和焦虑-矛盾型三种类型。安全型的婴儿把母亲(或照料者)作为安全基地；回避型的婴儿倾向于压抑和减少消极情绪的表达；矛盾型的婴儿在母亲离开时表现出过分悲伤、生气和阻抗，但当母亲回来时又显出矛盾行为，
  既想亲近又要拒绝母亲 [7]。1991年Batholomew在前人研究的基础上将成人依恋区分为四种类型，即安全型、专注型、回避型和恐惧型。其中安全型的个体在人际关系中的能够自如放松，感受自己值得被爱，他人也是值得信赖的；专注型的个体总是努力去赢得他人的接纳，并以此支持消极的自我形象，认为自己不值得被爱，但他人是值得信赖的；拒绝型的个体会以避免与他人发生亲密联系来免受伤害，认为自己值得被爱，而他人是不可靠的；恐惧型的个体常常处于害怕他人的拒绝而避免亲密联系，认为自己不值得被爱，他人也是不可靠的[7]。

  Bowlby认为孩子的焦虑水平与照料者的可获得性密切相关，也有学者认为焦虑源于婴儿对照料者的不确定感。有研究表明早期的依恋关系特点或质量对童年期的焦虑与恐惧有预测作用。一项由Ollendick TH（2002）等人发布的研究报告显示，婴儿期有不安全依恋关系(焦虑-矛盾型)的青少年较对照组有2倍的可能发展出焦虑障碍[8]。Carl等人(2002)报告，在青少年和成年早期的具有不安全型依恋类型(尤指专注和恐惧型)的个体，其焦虑敏感性得分显著高于安全型的个体[9] 。Bar等人(2007)在一项追踪研究中发现，早期表现为焦虑-矛盾型依恋特点的儿童更易患学校恐怖症[10]。

   Laura等人(2004)对依恋类型与焦虑水平的关系研究表明,专注型和恐惧型的大学生在焦虑得分上显著高于安全型和拒绝型的大学生[11]。吴薇莉等（2005）对82名社交焦虑障碍（SAD）患者的研究发现，SAD的成人依恋类型以不安全型（恐惧型30.5%与专注型34.1%）为主，因此提出不安全依恋关系特征是SAD发生的重要病理心理学基础 [12] 。魏征新等（2009）对99名患SAD的大学生的研究结果发现，恐惧型依恋类型对SAD发生的影响作用最大，与吴薇莉（2006）的研究结果一致 [13，14] 。

  婴幼儿期对母亲或主要照料者的依恋关系是人类个体最早体验的一种社会关系，也是建立和发展对他人及环境的安全感与信任感的至关重要的基础。如果个体在生命早期遭遇到了不安全的依恋关系及养育环境且得不到及时的干预和治疗，则所形成不安全性的内部工作模式会导致个体的焦虑特质及/或抑郁特质，并会延续到青春期和成年期，甚至会贯穿一生[15]。

Manassis, K等（2001）提出，焦虑-矛盾型依恋的婴儿易于在日后的生活中产生慢性焦虑的原因与照料者的不可预测的、不规律的反应相关联。这种依恋类型的婴儿生活在不断担心被遗弃和孤单的感觉之中。这种持续性的对分离的恐惧使之产生慢性警觉的应对策略，即由于孩子缺乏对照料者的信任，他们的依恋系统便处于慢性的激活状态下，甚至即使是在一些安全的情境下也缺少对环境的探索。这种回避和过度的谨慎行为被认为是孩子各种焦虑情绪或障碍的核心症状，可持续整个儿童青少年期，如果未加有效干预的话，可能会持续至成年后，甚至罹患焦虑障碍[16]。

在成人依恋类型中，恐惧型的个体对自我和他人的评价都是消极的；专注型的个体虽然对他人的评价是积极的，但对自我的评价是消极的。这两种类型的个体都容易产生负性的自我评价和情绪，也容易曲解别人的意图、产生戒备心理、害怕被他人否定和拒绝等，因此更容易出现焦虑症状。
近期的研究表明，遗传基因、气质特征、父母及家庭养育环境、早期精神创伤、个体的认知特点等诸多因素都对焦虑障碍的发生有重要影响，而且多个因素之间的交互作用日渐得到研究者们的重视。吴薇莉等（2006）报告，SAD患者的认知特点、防御机制及父母教育方式等因素在发病中并非直接或单独起作用,而是通过不同成人依恋类型的特点整合,形成的不同的心理表征模型,进而促成发病[17]。

国外的一些研究也证实，如果家庭成员之间缺少相互承诺、帮助和支持,易使儿童产生不安全感和孤独恐惧感[18]；若父母经常采取过度控制、拒绝及过度保护等不良教养方式，会促使焦虑障碍的产生[10-20]。因此,焦虑障碍的形成与依恋类型有关，不安全依恋类型及特征可能是焦虑障碍患者在认知、情感和行为等方面发生病理心理学改变的基础，但不安全依恋类型与其它发病因素的交互作用机制，尚需要更多的研究来证实。

参考文献(略)