精神分裂症的综合治疗 心理认知康复治疗

      北京回龙观医院心理科17区在对住院精神分裂症患者除了常规的药物治疗外，对病人进行个别和团体心理治疗是我科17区治疗的一大特色。许多精神分裂症家属将患者千里迢迢送到17区接受住院治疗，他们认为选择在回龙观医院心理科综合性住院治疗，对改善患者社交技能、预防复发和早日康复很有价值。北京回龙观医院临床心理科刘华清

     联系住院病房电话：[phone],  病房主任 过斌副主任医师

                                     010-62715511-6217 ，张春苗护士长。

     2007年4月，我院在心理科成立心理治疗室。为17区住院病人提供心理咨询和治疗的服务，很受患者和家属的欢迎。心理治疗师在面对病人时很少受到医学诊断的干扰和禁锢，因人而异而不是因病而异地进行心理治疗，这样比起对症治疗更具有针对性和客观性，能够真正地做到尊重病人，以人为本；.心理治疗师在了解病人的基本症状之后会探究症状背后的深层原因，包括病人的成长经历、家庭教育方式、应激事件等，通过解决这些深层原因达到从根本上缓解症状的结果，降低复发率。从认知层面帮助患者接纳和调整对症状的认识，对于缓解期的病人，心理治疗更能帮助他们提升社会适应能力，增强社会技能，尽快回归社会。

     精神分裂症病人最被动的缺陷是由于长期住院或脱离社会生活，其社会交往功能差，就业竞争能力下降，尤其是慢性患者，而抗精神病药物对这些行为的改变收效甚微。除了传统的对慢性精神分裂症的代币制管理、反复的生活行为训练外，越来越多的行为治疗研究集中在社交技巧训练、职业康复训练、自信社区治疗计划等方面。

   研究显示，社会技能训练（social skills training）对于学习特殊的社交行为是有效的方法，它包括基本的、社交问题解决、认知补救等三种模式。已有作者介绍了美国学者针对精神分裂症患者设计的社会和独立生活技能训练程式[3]。新近发展的支持就业计划（supported employment programs）、自信社区治疗计划（assertive community treatment program）对提高就业竞争能力、降低再住院率及复发的预防均有一定疗效。

   但也有研究者认为社会技能训练只增进病人的社交技巧、职业康复计划只提高竞争性就业机会，而对复发的预防均无明显效果；自信社区治疗技术也不能对社交或职业方面的康复发挥作用。尽管如此，社交能力的提高，竞争性就业机会的获得对病人来讲，仍是非常有价值的。

家庭治疗已被普遍接受

   对精神分裂症病人进行家庭干预已被普遍接受。家庭治疗也是文献研究最多的一种治疗方法。其中对精神分裂症较有针对性的治疗技术有：

 （一）心理教育性家庭治疗：大量研究显示，按精神分裂症复发预防和再住院率来衡量，采纳行为和心理教育技术的家庭治疗优于传统的门诊照料或个别治疗，牵涉家庭治疗的复发率接近24%，而接受常规处理的复发率为64%[2]。心理教育的最基本点是解释各种可能的病因和可能进行的各种治疗，其后为更有效地处理人际之间的问题提供建议。具体实施包括以下二方面的内容：

 1.传授有关精神疾病的性质、发展过程和治疗等方面的基本知识。

 2.帮助家庭成员认识目前存在的问题及如何解决这些问题。

 （二）危机取向家庭干预：Goldstein根据危机干预理论而设计的方法，主要是为解决精神疾病急性期的问题而发展的，包括病人及家属定期与医生会见，治疗者帮助家庭成员有效地识别当前存在的和/或将来可能发生的紧张因素或有潜在破坏倾向的事情，并提供可行的应付手段。

   治疗分四个步骤：1.询问病人发病前后可能存在的紧张事件，并将这些事件与病人的发病情况联系起来；2.在其中找出2～3个对病人影响最明显的事件；3.提出避免或应付这几种紧张事件的策略，并付诸实施；4.提高他们对潜在紧张事件的预见能力。家庭危机干预的主要目的一是解决当前存在于家庭中的矛盾冲突，二是减少其它社会性紧张因素。但单纯的危机干预研究较少，已有的研究显示危机干预模式结合其它家庭服务是对严重精神障碍治疗的可接受的方式。

（三）行为模式的家庭治疗：Falloon和Tarrier等人应用行为或解决问题的方法，更注重于训练整个家庭成员解决内部问题和相互交往的技能。

   如他们提出对精神分裂症病人的有效治疗包括：1.关于精神分裂症的教育内容；2.相互交流训练，如角色扮演练习、模仿、强化；3.问题解决训练：指导家庭成员进行结构性解决问题方法的训练。

 （四）降低情感表达的治疗（reducing expressed emotion treament）：Leff和Vaughn是情感表达（expressed emotion，EE）理论的主要倡导者。当前很多对精神病人的家庭干预都把EE作为必要的入组条件之一，而且有将家庭EE水平的降低作为家庭干预的另一治疗目标。大多数研究认为高EE的家庭表现有高的指责、敌意或过度情感介入等特征，且病人有较高的复发率。

   Leff提出的降低情感表达的治疗包括：1.短期的关于精神病的病因、症状、病程以及管理这类疾病的教育；2.包括有高低情感表达二种家属在内的小组治疗过程，降低高EE表达的病人家属对病人的指责性评价、敌意和过分介入等，从低EE表达的家属中学习经验；3.包括病人及家属在内的个别家庭治疗过程，在治疗者的帮助下学会在家庭中实际处理各种问题。但复发与情感表达水平降低之间是否有明确相关尚未见报道，因为高水平的情感表达有可能会是复发本身的结果。

  （五）心理动力模式的家庭治疗：有研究者报道对重性精神障碍病人也可采用心理动力模式的家庭治疗。如Jones指出这种治疗模式的主要原理是家庭生活的扰乱是由家庭成员之间的心理投射过程造成的，这是所有成员都无意识地参与了的过程，这种交互作用的过程是治疗的中心点。但仅有的研究尚不支持心理动力治疗技术对精神分裂症病人的应用。

   Pitschel-Walz G等对25个精神分裂症家庭干预研究作了meta分析，结果显示家庭干预能有效降低家庭应激，降低疾病复发率等，而且不同类型的家庭干预有类似结果；除药物治疗外，提供家属和病人的心理支持者都明显优于只有药物处理的治疗；作者也将家庭干预与其它多种治疗结合使用的情况作了比较，但结果发现结合治疗并不比一种集中于病人和家属的治疗方法产生更好的效果。

   这一分析指出：心理教育干预对精神分裂症治疗是基本的、必要的。Bustillo等也对1996年以来精神分裂症的心理社会治疗研究作了总结，认为相对简单、长期的心理教育家庭治疗应对大多数精神分裂症可以做到。

    认知或认知行为治疗 ?效果尚难定论

    精神疾病存在不同程度的认知功能损害，如精神分裂症病人最主要的认知功能损害表现在记忆、注意和执行功能。这些认知功能的损害不仅影响病人的社交和职业能力，也与精神症状的发生、发展有较密切的关系，如病人对自身疾病的认识肯定与认知功能有关，研究也发现幻听可能与人的默读机制有关等。因此，近年来有不少研究者有兴趣将认知或认知行为取向的心理治疗在精神分裂症中进行应用。

   最初主要将认知行为方法用于病人的症状处理，如治疗幻觉、妄想等精神症状，尤其是针对那些对传统抗精神病药物效果不佳的精神病人，也有用认知治疗针对慢性精神病人的思维障碍等；近来也有研究者针对精神病人脑功能障碍如注意、记忆等方面进行认知训练；还有人将其用于急性期的精神病人中。对精神分裂症病人的认知行为干预强调合理探索精神症状的主观性质、挑战这些证据、接受对这些信念或体验的现实检验等。

    Bustillo等[2]复习1996年以来采用认知行为治疗对药物无效的精神病性症状的效应，结果均呈现认知行为结合常规治疗比单纯的常规治疗在整体症状减轻、降低复发率上有效果，但也有研究认为认知行为治疗并不比支持治疗效果好，而且需要接受专门训练的治疗者来实施，所以其效果尚难定论。

   特定诊断的心理治疗（Diagnosis-specific Psychotherapy） ?一种新的治疗观念

  它是一种专为重性精神障碍者而设计的治疗方法。有研究者提出病因性心理治疗（etiological psychotherapy）和康复性心理治疗（rehabilitative psychotherapy）两种说法，认为大多数常规心理治疗是病因性基础的，而对重性精神病恢复期或慢性精神病人实施以支持、行为矫正为基本特征的治疗则主要是康复性质的，即非病因性的（nonetiologic），此疗法属于后者。

   它不同于大多数心理治疗的是对疾病诊断的强调及对治疗者更弹性的要求，如治疗者必须修正其临床态度以适应病人障碍的类型和时期；其基本成分除心理教育、信任外，重要的还有耐心倾听、现实鼓励、情绪支持、危机指导等一些非特异性治疗活动。Hogart及其同事描述了对精神分裂症病人的个人化治疗（personal therapy）的临床试验[19]，亦认为个人化治疗是与疾病有关（disorder-relevant）和疾病特定的（disorder-specific），理论上是基于应激易感模式（stress-vulnerability model）；认为与应激有关的情感调节障碍与疾病症状加速有关；主张采用按病人康复时期逐渐复杂化的干预措施，弹性地采用治疗技术以适应个体的需要、缺陷及偏好。

   如个人化治疗的基础期主要集中于应激与症状之间的关系；治疗中期的目标是促进对应激源有关的内部情感线索的自我意识，根据个人需要和偏好，采用自我保护策略、社交技巧治疗、放松练习和社交知觉等方面的训练；进展时期的治疗强调病人的生活环境和内部状态之间的关系，努力为病人提供内审的机会，目的包括发展对应激、适应不良反应、他人反应和症状之间的自我联系，增进社交技巧训练包括对人际关系、批评的辨认及冲突的处理的强调。干预的时间按个人的反应来定，为达到不断的进步，病人应尽可能持续治疗。Hogart等报道在他们的3年的追踪研究中，50%病人能进步到个人化治疗的进展期。

    个别化治疗促进了临床思维的转化，如从一般性问题"这种精神障碍最好的治疗是什么？"，代之以考虑的是"在这疾病或恢复的特殊时期，什么样的干预方法的特异结合能对这一特殊病人的特殊类型产生最好的治疗效果"。

   精神分裂症心理治疗特点及总结

   尽管已有很多关于精神分裂症心理治疗方法的研究，但众所周知，当今尚无一种使精神分裂症获得痊愈的治疗方法，这既是此种精神障碍的治疗现状，也是人们竭力从不同角度发展各种治疗方法的原因所在。因此，也可以说目前还没有一种单个的方法对精神分裂症的治疗疗效是确切的。减轻症状、降低复发率、增强社会心理适应功能是对精神分裂症进行心理治疗的主要目标，但并不是一种单一的治疗模式就能够获得这些目标的。当前对精神分裂症病人进行心理治疗，通常具有以下一些特点：

 1.病人均服用一定剂量的抗精神病药物；

2.由于绝大多数这类精神病人缺乏自知力，较少或没有自主性，在对这些病人进行心理治疗时大多采用较主动、直接的指导性的治疗方法。目前比较普遍接受的心理治疗方法有：

 ①心理教育、支持性（个别或团体）治疗；

②行为技术包括就业、社会技能训练等；

③家庭治疗，包括家庭教育或社区家庭干预等，有研究者甚至提出不管是否有可辨认的家庭问题存在，对精神分裂症病人与其家人接触都能有效，特别在降低疾病的复发方面，认为对所有病人家庭都应包括心理教育计划[1]。此外，近十余年来，采用认知行为治疗对精神分裂症的研究有增加趋势，但尚处于初期应用阶段；动力或心理分析心理治疗较少应用，疗效亦不能确定。

   3.对精神分裂症病人实施心理治疗绝大多数是在疾病的恢复期或间歇期或疾病的慢性阶段，虽有对急性精神障碍进行心理治疗的研究报告，但这方面的探索非常少。

   4.一种新的治疗观念是对个人化治疗的强调。总之，治疗者面对如此多的心理治疗方法，应根据病人的自主功能的能力及病人的接受程度选择合适的治疗方法。  

                                                                                                               作者  唐秋萍 邓云龙