性交疼痛和阴道痉挛的治疗

   历史的经验值得注意，在探讨当代性治疗手段之前还是先让我们回顾一下阴道痉挛的旧式治疗方法，这样我们会更好地理解当代的治疗原则。过去在治疗难处理的阴道痉挛时往往采用会阴切开，用外科方法扩大阴道入口，手术可以割开会阴部肌肉，也可以不触动肌肉。从解剖学角度看手术效果应该是令人满意的，因为阴道入口扩大了，从而可以保证插入的顺利进行。然而，这些手术步骤常常使已经受到恐吓的妇女再度忍受身心的创伤，所以这种手术对病人的性反应能力会造成不同程度的不良影响。例如一位在６年前接受会阴切开手术而缝合了７５针的妇女诉说，手术前，她虽然不能完成性交，但通过阴蒂刺激可以达到多次高潮。外科手术是成功的，术后她能够自由地性交但再也不能获得性高潮了。她开始对任何性活动都不感兴趣了，包括过去十分喜爱的非性交刺激。北京回龙观医院临床心理科刘华清

　器质性因素造成的阴道痉挛的治疗以处理器质性问题为主，这里不再讨论，至于心理治疗的原则与非器质性因素造成的阴道痉挛的治疗原则是一致的，所以我们将一并予以探讨。

　　性治疗是心理治疗和行为治疗的统称，阴道痉挛的基本治疗原则应在采集病史和体检过程中就陆续向病人讲明，应该向病人讲明她们的生殖器的解剖结构是正常的，不是她们的阴道太狭小，而是她们的心情太紧张。从躯体检查证实阴道存在不随意痉挛是治疗阴道痉挛的最主要的和最重要的一个步骤。下一步就是通过夫妻双方的通力合作使原来形成的这一消极的条件反射达到去条件反射作用，也就是说打破这一恶性循环。对于心理分析学派强调的无意识内心冲突可暂时置之不理，只有在更深在的原因成为脱敏行为治疗的障碍时才予以处理。

　　一、消除条件反射性的阴道反应

　　人们假定阴道痉挛的发生是一种条件反射性反应，旨在消除这一条件反射的性治疗步骤将比较容易地和迅速地取得一定的治疗效果。使用阴道扩张器是阴道痉挛治疗中经常采用的一种特殊措施，它被众多的性治疗权威推祟为能使阴道口不随意痉挛得到缓解的系统脱敏治疗的重要步骤之一。这是一种必须在充分放松之后、确信不会造成任何进一步伤害的情况下实施的治疗方法。治疗前首先要消除病人对扩张器练习或性交的过分强烈的反应??焦虑，因为焦虑会使她产生恐惧性回避，这样病人就不会对练习产生畏惧或反感。

　　进行第二次盆腔检查，目的是向患者展示各种规格的阴道扩张器，它们可以是橡胶制的，也可以是玻璃制的，制作材料与治疗效果无关。其型号分为１，１ＳＸ，２，３，４，５共６种。所谓的系统脱敏治疗就是通过这一套由细到粗的扩张器的使用证实她的阴道容纳能力。要向病人强调的是，使用扩张器的目的只是为了向她证实阴道的容纳能力，而并不是真的用扩张器把阴道“扩张”得又宽又松。扩张器练习可以仅由患者自己参加，也可以在征得患者同意的情况下请其丈夫也参加进来。练习过程中给患者一面手镜以便自己观察整个过程。

　　随后让病人自己做绷紧?松弛练习，先尽量绷紧骨盆肌肉，坚持数秒钟后再松弛，如此反复练习几分钟。其目的在于让患者先主动地、有力地收缩骨盆肌肉，而后因不能持续收缩才进入相对的松弛状态，这就在某种程度上主动地使骨盆肌肉得到松弛。这时再让病人以手夹在两腿之间片刻，以促进达到完全放松。完成以上练习后就可以开始进行阴道扩张器的插入练习。为病人作第一次扩张练习时应使用最小号的扩张器，它通常只有筷子粗细。让病人自己好好看看扩张器的粗细，并告诉患者下一步将试着把扩张器插入阴道，插入的速度和进度由她自己掌握，以她能耐受为原则。嘱咐病人再次收缩骨盆肌肉，然后放松，趁病人放松时医生将手指末端缓缓插入阴道并在适当的位置上停下来，让病人体会一下感觉，若病人感到不适就立即退出。也可以用手指轻轻向下压向直肠，休息一段时间后再放慢插入速度或调整一下插入的方向。再次显示扩张器，并让患者明白扩张器比手指细多了。再嘱咐病人绷紧肌肉数秒钟后放松，趁其放松时抽出手指。若在插入手指的过程中遇到痉挛肌肉环的阻抗便退出来，让病人重新作绷紧?松弛的练习。
　将涂有润滑剂的扩张器经指端缓缓插入阴道，插入时应向后方略施旋转的压力，遇到困难时再让病人重复绷紧?松弛的过程，趁松弛时再向深插少许，直到把扩张器完全插入阴道为止。扩张器插入阴道时应使其顶端指向尾骨方向，动作务必轻巧、缓慢。只要病人表现出轻度不适就要暂停操作，与病人交谈，令其放松。插入后让病人拿住扩张器底部轻轻在阴道内滑动，并让其重复几次绷紧?松弛的练习，然后让患者自己取出扩张器。下一步让病人自己试用扩张器，让其取最舒适的体位，自己把涂好润滑剂的扩张器插入阴道。注意先收缩肌肉，待松弛时缓缓插入，重复操作以建立信心和积累经验。当病人能轻松自如地进行插入取出的练习后，再试用大一号的扩张器。除了在医院练习，还应给患者布置家庭作业，每天作４次左右的扩张器练习，每次１０－１５分钟。最好将扩张器保留在阴道内入睡，实在难以入眠再取出。随着时间进展，扩张器的型号逐渐换大，一般５－６天就可结束１－４号扩张器的练习。这时便可采取女上位进行性交尝试，要让患者相信阴茎远比扩张器柔软以增强她们的信心，而阴茎的直径与４号扩张器是相近的。坚持戴器入睡可加快去条件反射过程。应该指导丈夫在尝试性交时一定要做好周密安排，千万不要让妇女受到身心伤害，一旦不能耐受就立即停止一切尝试。插入时妻子要用手来引导阴茎，丈夫要注意抑制自己的迫切的性冲动，让插入和抽动都尽量缓慢、轻柔、幅度小。

  一个很好的建议是以病人或丈夫的手指取代扩张器，以避免扩张器带来的不良情绪反应，如激发患者情感损伤和强奸幻想，从而产生起对治疗的阻抗。切记不要让病人带上一整套扩张器回家，因为她将在得不到正确指导和帮助的情况下面对最大号的扩张器，这样她就无法松弛下来。

　　二、治疗阴道痉挛中的恐惧因素

　　病人的畏惧心理和对插入的恐惧性回避可能成为完成上述治疗方案的重大障碍。所以，阴道痉挛治疗的成功取决于临床医生处理恐惧因素的技术。系统脱敏是行为治疗学家推荐的一个高度有效的消除畏惧的方法，即让阴道痉挛患者在深深放松的情况下反复地想象曾经引起她畏惧的情境，如她内心可以“勾划”出丈夫靠近她的场面，随后是在一起爱抚，最后是发生真正的性交插入动作，也可以让病人一开始就想象最令她感到恐惧的情境（即满灌疗法）。要想缓解病人的畏惧心理，必须让她们在幻想中或事实上反复地暴露于曾经造成恐惧的情境，一旦她们能够平静地耐受过去曾带来畏惧的情境后，她们就能耐受实际的性交了，并不需要更复杂的技术来克服上述的畏惧心理了。
　　重要的是激励病人的信心，对引起病人畏惧的无意识成分进行透彻阐释，使病人面对这一事实。如果病人不能自愿地、主动地向阴道内插入某种阴茎类似物的话，她就不能治愈。
　　治疗学家的任务就是要让病人懂得她必须通过训练，自己解决和克服她所存在的性功能障碍，为此她必须学会演练一种困难的肉体上的技艺，治疗医生便是她的教练。在某种程度上说，一个好的体育运动的教练员必须是一个有耐心的、有支配权的、多少有点儿家长式作风的人。对很多阴道痉挛妇女来说，这种家长式的治疗指导还是挺奏效的，当然，这决不意味着它对所有患者都合适。