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- 作者:方清|发布时间:2012-04-12|浏览量:980次
方清 综述 杨东亮 审阅
【摘要】本文综述了慢性病治疗依从性的主要评价方法、影响依从性的主要因素、预测依从性不良的主要指标、干预依从性的主要措施、以及HIV/艾滋病和慢性乙肝病人核苷酸类似物治疗依从性研究的进展。
【关键词】治疗依从性;HIV/艾滋病;慢性乙型肝炎;核苷酸类似物宜昌市中心人民医院肝病科方清
中国2010年《慢性乙肝防治指南》[1]指出慢性乙型肝炎治疗的总体目标是最大限度地长期抑制HBV,减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化,延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生,从而改善生活质量和延长存活时间。慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎和抗氧化、抗纤维化和对症治疗,其中抗病毒治疗是关键。核苷酸类似物类药物是目前抗乙肝病毒治疗药物的主要种类之一,该类药物具有不能彻底清除乙肝病毒,治疗疗程长,总疗程最短是2年到2年半,最长则可能需要终身服药,治疗费用高,容易出现病毒耐药现象,耐药管理和补救方案复杂,停药后容易复发等缺点,在理论上可以认为病人要实现慢性乙型肝炎治疗的总体目标,如果缺乏对药物治疗和定期随访管理的长期的良好的依从性是不现实的。依从性不良已经被指南认为是引起核苷酸类似物病毒抑制效果不佳、病毒学突破、病毒学反弹甚至生化突破等耐药事件的重要原因之一,只有在排除了药物依从性问题后才再考虑检测病毒对药物是否产生的基因型耐药。目前有关慢性乙肝病人核苷酸类似物治疗依从性的研究的重要性已经引起广泛关注。本文旨在介绍治疗依从性研究的概况,以及回顾核苷酸类似物抗病毒治疗HIV感染者/艾滋病和慢性乙肝的研究现状,为进一步开展相关研究工作做准备。
一、治疗依从性的概论
1.治疗依从性的一般概念
广义的依从性 (Compliance )定义为遵从建议或指令的行为[2]。在医学上,依从性又可称为遵医性、顺应性,它反映了患者和医疗工作者之间的依从关系。目前,病人依从性(Patients compliance/Treatment compliance/Treatment adherence,)较公认的定义是病人的行为与医嘱的一致性[3]。广义的讲,病人依从性包括药物治疗依从性、病情评估依从性、行为干预依从性等等内容,目前尚未统一的认识。其中研究最多且影响力的主要内容是药物治疗依从性。药物治疗依从性或治疗依从性或治疗顺应性(Adherence to Medication/ Adherence with medication usage/ with medication/ with medication)比较公认的定义是在限定的一定时间期间内,被病人实际服用的药物量占该期间内药物处方量的百分比例[3]。“Adherence” 、“compliance” 、“concordance”等几个英文单词都是依从性的意思,但是目前被世界卫生组织(theWorld Health Organization ,WHO)所采用的是“Adherence” [4]。目前药物治疗依从性已经在许多慢性病领域得到了广泛而深入的研究,包括高血压、高血脂、人类免疫性缺陷病毒感染(human immunodeficiency virus infection,HIV)或艾滋病(acquired immune deficiency syndrome),取得了丰硕的成果[3]。在慢性乙型肝炎的核苷酸类似物治疗依从性方面研究较少,但是最近也开始出现关注[5,6]。
5. 影响治疗依从性不良的主要障碍
影响病人治疗依从性的障碍非常多且复杂,既有来之病人的因素、也有来之医生的因素,还有来之医疗服务体制和制度的因素,而且三者往往是互相影响的。虽然病人服药依从性主要取决于病人自身,但是在促进病人依从性提高方面却要从病人、医生和医疗机构等多层面方向共同努力,而不仅仅是靠病人的努力。有学者总结了促进病人依从性提高必须解决的医患、患者与医疗机构、医生与医疗机构三个不同层面中存在的可能导致依从性不良的主要障碍[17,18]。
5.1 影响治疗依从性不良的医患合作之间的主要障碍
主要原因是医患的交流、沟通不足,可以导致下列后果影响病人依从性:(1)病人对于疾病本身的了解不够。(2)病人对于治疗手段的利弊了解不充分。(3)病人对要服用的具体药物如何正确使用了解不够。(4)医生开具的药物治疗方案非常复杂。(5)医患关系紧张。
5.2影响治疗依从性不良的病人与医疗体系之间的障碍
主要包括:(1)病人预约挂号很难。(2)医疗服务人员服务质量不高。(3)病人很难获得或承担治疗的药物。(4)病人换不同的治疗机构或治疗方案。(5)病人买药不方便。(6)医疗费用过高。
5.3 影响治疗依从性不良的医生与医疗系统的障碍
主要包括:(1)医生对医疗费用的了解不充分。(2)医生对于不同医疗保障体系的覆盖药物范围不了解。(3)医生对于自身工作环境满意度低。
6. 治疗依从性不良的主要预测因素
了解治疗依从性不良的有关预测因素,将有助于医生及早确认一些可能更需要进行干预来提高治疗依从性的病人。有研究表明人种、性别、社会经济状况等病人一般人口学特征与病人依从性的水平并不始终保持一致[19];应该立即考虑和高度重视病人的依从性,研究发现主要与依从性不良有关的预测因素包括:(1)病人出现心理障碍,特别是抑郁症[20-22]。(2)病人出现认知障碍[22,23]。(3)治疗对象是没有明显症状的慢性病人[24]。(4)随访和出院缺乏计划的病人[24,25]。(5)治疗药物副作用比较大的病人[20]。(6)对治疗预期效果缺乏信念的病人[23,25]。(7)对疾病状况的了解不够透彻的病人[25,26]。(8)医患关系紧张的病人[23,25]。(9)存在治疗或服药障碍的病人[20,26]。(10)经常失约的病人[20,27]。(11)治疗方案很复杂的病人[21]。(12)医疗费用高或费用自费比例高的病人[19,28]。医生若发现上述因素中的任何一条,应该立即对病人的依从性给予足够的重视,采取必要的干预措施促进病人治疗的依从性。除以上预测因素外,最简单了解病人依从性的方法还是直接询问病人,但是要特别注意询问的技巧,如不是问“你有没有没按要求吃药的情况”而是问“我知道要按照规定将全部药物都吃完是件很困难的事情,请您告诉我你经常会漏服药物吗?”,这样的一些询问技巧有助于帮助医生获得真实的病人信息,有研究表明一般病人主动承认的药物不依从信息往往都是真实的信息[29]。此外,如果病人的治疗没有达到预期的疗效,医生也应该首先了解是否有药物不依从的发生,因为药物不依从常常与治疗效果不佳相伴随。
7. 药物依从性不良的干预措施
促进病人治疗依从性的干预措施可以被分为4大类[30-34]:(1)健康教育。不仅是针对病人进行健康教育,同时应该包括对病人的家庭成员进行教育,这是促进病人治疗依从性的有效措施。(2)改进治疗计划。可以通过改进药物剂量包装,使之适应每次的服药量;改进药物剂型,尽量做到每日服用1次即可;在药物包装上给出提醒病人服药的提示等等,均是可以提高病人依从性的有效方式。(3)增加门诊开诊的时间,减少病人等待的时间。没按计划随访或失约的病人往往是最容易发生药物不依从的病人群体,这些病人能够从诊所开诊计划调整中获益,这种获益被称为“cue-dose training”来最大化提高他们的依从性。其他诊所计划还可以包括提供方便病人随访的便利服务,以及采取提高病人随访的效率的改进措施等。因为医生原因或者诸如交通不便利、挂号很困难等等其他各种原因照成的病人就诊时间延误均可能导致病人对配合医生治疗或者保持随访的积极性和愿望下降,从而导致依从性不良的发生。此外,加强对医疗辅助人员促进病人依从性的教育也是很重要的促进病人依从性的措施,这些医疗辅助人员包括医院的其他服务人员,特别是门诊的护士、药剂师、化验师、收费员、甚至是电梯工人。(4)加强医患之间的交流。医患沟通交流是激发病人的能力来完成治疗计划和坚持随访的最关键也最有效的措施。
国内有关慢性乙肝病人抗病毒治疗的依从性问题的研究也较多,比较一致的结果是目前慢性乙肝病人抗病毒治疗的坚持性与依从性状况不容乐观[55-60]。 2009年一项由中国肝炎防治基金会联合中华医学会肝病学分会发起,在全国21个省份展开调查显示我国乙肝患者在治疗中存在三大问题,不清楚疗程、不规范随访、因经济原因不坚持用药[56]。这项万名患者口服抗病毒治疗依从性调研,60% 的患者对抗病毒治疗的长期性认识不足;其中41%的患者认为抗病毒治疗应在2年之内,17%的患者不清楚疗程,另外有22% 的患者存在不规范用药,其中50 %导致疾病进展。可以推测我国慢性乙型肝炎患者依从性差,主观因素包括患者对疾病认知不足、害怕受到歧视、不愿主动求医等;客观因素则包括乙肝治疗方案复杂、治疗费用高、疗程长、相当多病人并没有明显症状等。国内有学者对3898例慢乙肝患者抗病毒治疗的依从性进行调查,结果显示能配合完成全部疗程者仅有688例,占17.7%,完全无依从性不愿意进行抗病毒治疗者有2284 例,占58.6%[55]。有一项调查显示在207例农村慢性乙肝患者中仅有15 %的患者完全按照医嘱口服药物,而能做到定期复查的不足10%。 经济承受能力影响患者对治疗长期性的认知方面[57]。将强对慢性乙型病毒性肝炎感染者进行规范化随访已经在国内一些单位引起了重视,并尝试开发随访管理软件开展网络随访[60]。
加拿大慢性乙型病毒性肝炎防治指南的推荐意见的第一条和第二条非常值得国内借鉴[61],第一条推荐意见是治疗慢性乙肝的两个最重要现实障碍,首先是治疗经费问题,过去对抗病毒治疗的严格限制已经跟不上科学的进步,所以过时的医疗政策影响患者的及时治疗;修改对HBV治疗的医疗保障法规的程序复杂缓慢,阻碍了患者获得及时治疗的时机;政府公立医疗机构能开展的有关HBV病毒学检测项目非常有限;专业服务人员有限;药物的纳入非常依赖证据级别高的临床试验结果来制定规则,且不能是药商赞助的试验;但是在目前这还很不现实,长期随访以终点事件为评价指标的临床试验证据在现阶段还没有可能获得。第二条推荐意见是,护士对于慢性乙肝抗病毒治疗的管理及其重要;没有护士的积极参与,慢性乙肝抗病毒治疗病人的规范随访质量就不可能有保障。
结论:国内慢性乙型肝炎病人抗病毒治疗依从性现状不容乐观,其中药物治疗的坚持性问题比服药期间的药物治疗依从性问题更加严重,如何能促进病人坚持随访和治疗还需要多方面的研究和合作。
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