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- 作者:方清|发布时间:2012-10-25|浏览量:816次
方清1,2 郝友华1 李磊1张振华1王俊忠1 马德强1 陈明发1 康健1 杨东亮1,?
1华中科技大学同济医学院附属同济医院临床免疫研究室,武汉 430030宜昌市中心人民医院肝病科方清
2三峡大学第一临床医学院&宜昌市中心人民医院 感染科 湖北宜昌 44300 0
[摘要] 目的:利用门诊电子病历资料库回顾性分析慢性乙肝感染者对门诊定期随访医嘱的依从性状况。方法:以武汉某三甲医院一位肝病专家的门诊接诊的慢性乙肝感染者为研究对象,利用门诊电子病历信息技术提取2006年1月1日至2009年12月31日期间初次就诊的3257例慢性乙肝感染者的电子病历信息,采用就诊持续时间,就诊总次数,就诊年均频次等指标来描述分析截止2010年12月31日患者对医生门诊定期随访医嘱的依从性。非随访性患者被定义为为就诊持续时间不足3个月或就诊总次数不足3次,反之被定义为随访性患者。随访状态被进一步定义为在访状态和失访状态,失访状态是指末次就诊时间距离研究截止时间点超过1年。结果:73.2%(2504/3257)的患者为非随访性患者,26.8%(753/3257)的患者为随访性患者;其中2006年至2009年期间的4个连续年度的初次就诊病人的非随访性病人比例逐年增高,分别为66%, 71.6%, 78.5% 和 88% 。在研究截止时间点,随访性患者总体的在访率为48.9%(),失访率为51.1%(),中位随访持续时间为25个月,预测随访性患者的1年至5年的在访率分别为72.7%, 52.5%, 42.4%, 33.8%, 和26.3%。 结论:从临床角度揭示了中国门诊慢性HBV感染者定期随访医嘱依从性普遍不良的现象,提示按照慢性乙肝防治指南严格对门诊慢性HBV感染者进行3至6月的病情评估期,不仅有利于判断病情,也是确认病人定期随访医嘱依从性所必须的。促进慢性HBV感染者的定期随访管理是当务之急,还需要多方共同努力。
[关键词] 电子病历,慢性乙型肝炎,门诊随访依从性
研究背景
慢性乙肝的防治是一个全球性公共安全的挑战。全球估计有慢性HBV感染者约3.5亿,在每年导致50万~100万人死亡。随病程进展,约15%~40%的慢性HBV感染者有可能发生诸如急性肝衰竭、肝硬化和原发性肝癌等严重并发症[1]。2006年临床流行病学调查显示目前中国大陆的慢性HBsAg阳性携带率为7.18%,估算约9300万人,其中约3000万慢性乙肝患者[2-4]。此外,在中国大陆以外区域,与其他种族人群相比,中国血统人群中的慢性HBsAg阳性携带率也是非常的高[5,6]。慢性乙肝的防治目标是阻止或延缓肝硬化、原发性肝癌和肝衰竭的发生[7]。抗病毒治疗和定期复查(治疗管理和原发性肝癌的筛查为主要目的)已经被证明是上述目标的有效措施,并且获得了世界各国慢性乙肝防治指南的一致推荐,并且被证明是经济有效的策略[8-14]。事实上,在过去10多年来,尽管乙肝疫苗计划的效果已经取得明显效果,抗病毒治疗的进展也很快,然而因为慢性HBV感染死亡率却仍然在逐渐上升[15-16]。可能的一个解释是,不论是在中国还是世界范围内,都有证据表明绝大多数的慢性HBsAg感染者并没有接受规范的定期复查和抗病毒治疗,尤其是在中国人群中更为显著[6,17,18,19,20]。大量社会学调查资料揭示接受治疗或接受规范治疗的慢性HBV病人比例低,接受原发性肝癌筛查的病人比例低,可能是乙肝防治中面临的最大障碍。
定期门诊复查医嘱是肝病专科医生给门诊就诊的慢性HBV感染者建议的基本医嘱组成部分,各类慢性乙肝防治指南对不同临床亚型的慢性HBV感染者均有明确的定期随访推荐意见,长期的随访管理有利于及时发现和治疗慢性乙型肝炎、肝硬化和肝癌等[10-14]。慢性乙型肝炎本身具有的疾病特点和治疗局限性使其与高血压、糖尿病等慢性疾病类似,病人容易发生治疗与随访依从性不良事件,然而有关慢性HBV感染者对于定期门诊复查医嘱的依从性状况却极少有来自临床实践的证据。就中国医疗环境而言,医生没有留存门诊病人病历资料的要求和缺乏门诊专科电子病历系统辅助统计分析是两个重要的客观原因。
经过5年多的巨大工作量的门诊病历信息积累和肝病专科门诊病人电子病历系统的开发,我们获得了初步分析中国一家三甲医院某位专家所有门诊慢性HBV病人的临床信息[24,25]。本文目的在于利用电子病历系统分析这些慢性HBV感染者对于医生的门诊定期随访医嘱的依从性。
临床病例来源与方法
研究机构和病人来源 华中科技大学同济医学院附属同济医院是位列中国排名前10位的一所大型三甲临床教学医院,该院的感染科门诊部是中国中部地区最大的肝病门诊诊疗中心,每年门诊就诊人次超过80000人次。该科杨东亮教授团队于2009年5月初步开发成功肝病专科门诊电子病历系统,并且录入了至2005年以来累积的所有门诊病人个人病历档案,从2010年5月起,该系统对门诊病人个人病历资料实现了与门诊基本同步的及时更新[]。对于所有门诊就诊的慢性HBV感染者,均遵照中国慢性乙肝防治指南推荐的定期随访复查标准给予了定期门诊复查医嘱建议,为了保持门诊病人就诊的连续性,还提供了免费电话咨询、电话预约挂号代取代寄化验单,双向传真化验单等服务。
临床信息采集 研究病例的纳入标准符合:1 慢性HBV感染者诊断标准 2 门诊首次就诊时间为2006年1月至2009年12月31日 ;排除标准符合:1 门诊首次就诊诊断符合失代偿期肝硬化、原发性肝癌和合并其他全身性严重疾病。所有病例的临床资料提取时间截止2010年12月31日,以确保每例病人至少有12个月的随访观察期。所有临床资料在使用前经过了数据质量评价,并且移除了病人个人身份信息。病人对门诊定期随访医嘱依从性评价的信息指标主要包括:人口地理学基本信息指标、初次就诊时间、末次就诊时间,就诊总次数,慢性HBV感染的临床诊断亚类等指标;
门诊病人定期随访医嘱的依从性评价有关的定义 非随访性患者被定义为为就诊持续时间不足3个月或就诊总次数不足3次,反之被定义为随访性患者。随访状态被进一步定义为在访状态和失访状态,失访状态是指末次就诊时间距离研究截止时间点超过1年。
统计方法 所有分析利用SPSS 17 统计软件,所有描述性统计指标采用均数±标准差或人数或百分构成比;采用Kaplan-Meier生存分析计算随访性病人的随访中位时间及不同年限期间保持随访状态的随访性病人率。
结果
3257例门诊慢性HBV感染者被纳入研究,患者总体、非随访性病人总体、随访性病人总体的临床及人口地理学特征指标如表1所示。门诊病人总体首次就诊年龄为30.2±11.3岁,71.3%为男性,55.7%为武汉本地居民,按照首诊时间所在年度划分,2006年度~2009年度的首诊病人数量分别为684, 868,934和968人,慢性HBV临床诊断亚类构成比为HBeAg阳性慢性乙肝占35%,HBeAg阴性慢性乙肝占25.1%,非活动性HBsAg携带者占22.9%,慢性HBV携带者占11.6%,代偿期肝硬化占5.4%。
病人总体和随访性病人的门诊就诊连续性特征信息指标见表2所示。
随访性病人和非随访性病人构成比分别为73.2%(2504/3257)和26.8%(753/3257)。非随访性病人构成比从2006年度的66%逐年升高至2009年度88%,在各慢性HBV临床诊断亚类中,这种趋势变化最显著的HBeAg阳性慢性乙型肝炎病人。
753例随访性病人中,截止2010年12月31日,47% (354/753)的病人保持在访状态,53%(399/753)为失访状态;通过Kappa-Meier生存分析,随访性病人的中位随访持续时间为25个月,累计失访率逐年增加,但是下降趋势逐年减弱,预测随访性患者的1年至5年的在访率分别为72.7%, 52.5%, 42.4%, 33.8%, 和26.3%。
Table 1. Clinical and Demographic Factors of the study sample | |||||
Characteristic |
(n=2504) |
Follow-up (n=753) |
Total (n=3257) | ||
mean±SD Age,(yr) Age groups 20-29y 30-39y 40-49y ≥50 Gender Male Female Unknown Known Wuhan city Hubei province Other provinces Unknow Known Mean±SD(months) <12 months ≥12months Immune Tolerance inactive carriers HBeAg +ve CHB HBeAg -ve CHB mean±SD ALT Primary ALT Level <1ULN >=1-<2ULN >=2-<5ULN >5ULN Intial HBeAg HBeAg + HBeAg - Primary HBV DNA level (lgcopies/ml) Unknown or missing Undectable >=2.7-<5 Anti-virus treatment Yes No Primary visit years 2006 2007 2008 2009 |
30.6±11.7
421(72%) 858(76.5%) 709(77.5%) 332(80%) 184(83.3%)
1757(80%) 747(75.6%)
448(81.2%) 2056(76%) 530(76.4%) 1392(76.5%) 134 (70.2%)
657(91.4%) 1847(72.8%) 72.4±68.2 416(68.9%) 1431(74%)
323(85.7%) 678(90.9%) 739(64.8%) 635(77.6%) 129(73.3%) 69.1±117.0
1506(83.6%) 586(76.4%) 283(6.1%) 129(57.1%)
1078(69.7%) 1426(83.4%)
314(96.6%) 789(86.2%) 489(78.5%) 917(65.4%) n=1503 631(54.7%) 872(88.9%)
589(71.6%) 708(78.5%) 781(88%) |
29.1±11
164(28%) 263(23.5%) 206(22.5%) 83(20%) 37(16.7%)
566(20%) 187(24.4%)
104(18.8%) 649(24%) 164 (23.6%) 428 (23.5%) 57 (29.8%)
62(8.6%) 691(27.2%) 79.9±72.9 188(31.1%) 503(26%)
54(14.3%) 68(9.1%) 401(35.2%) 183(22.4%) 197(26.7%) 120.8±185.6
295(16.4%) 181(23.6%) 180(38.9%) 97(42.9%)
469(30.3%) 284(16.6%)
10(3.1%) 126(13.8%) 134(21.5%) 483(34.6%) n= 631 522(45.3%) 109(11.1%)
198(34%) 234(28.4%) 194(21.5%) 106(12%) |
30.2±11.3
585(18%) 1121(34.4%) 915(28.1%) 415(12.7%) 221(6.8%)
2323(71.3%) 934 (28.7%)
552 (16.9%) 2705(83.1%) 694(21.3%) 1820(55.9%) 191 (5.9%)
719 (22.1%) 2538 (77.9%) 78.7±71.8 604(23.8%) 1934(76.2%)
377(11.6%) 746(22.9%) 1140(35%) 818(25.1%) 176(5.4%) 81.1±137.7
1801(55.3%) 767(23.5%) 463(14.2%) 226(6.9%)
1547(47.5%) 1710(52.5%)
324(9.8%) 975(28.1%) 623(19.1%) 1395(42.8%) n=2134 1153(54%) 981(46%)
645(19.8%) 823(25.3%) 902(27.7%) 887(27.2%) | ||
Table 2. Consecutive visiting characteristics among the total outpatients and the Follow-up patients | |||||
Characteristic |
Follow-up patients (n=753) |
Total patients (n=3257) | |||
average visits(mean±SD) Total visits frequence level 1 2 3~5 6~10 ≥11 Duration Of Visiting(months) Mean±SD(range) <3 3~5 6~11 12~23 24~35 ≥36 |
6.3±3.9(3-29)
439(58.3%) 207(27.5%) 107(14.2%)
21.4±16.2(3-60)
85(11.3%) 157(20.8%) 235(31.2%) 150(19.9%) 126(16.7%) |
2.4±2.8(1-29)
1788(54.9%) 636(19.5%) 519(15.9%) 207(6.4%) 107(3.3%)
6.5±12.5(1-60) 2284(70.1%) 171(5.3%) 225(6.9%) 275(8.4) 166(5.1%) 136(4.2%) | |||
讨论
广义的依从性 (Compliance )定义为遵从建议或指令的行为[2]。在医学上,依从性又可称为遵医性、顺应性,它反映了患者和医疗工作者之间的依从关系。病人依从性(Patients compliance/Treatment compliance/Treatment adherence,)较公认的定义是病人的行为与医嘱的一致性[3]。广义的讲,病人依从性包括药物治疗依从性、病情评估依从性、行为干预依从性等等内容,目前尚未统一的认识,目前研究病人依从性的最主要内容是集中在药物治疗依从性,并且逐渐形成了有关概念和研究方法,药物治疗依从性或治疗依从性或治疗顺应性(Adherence to Medication/ Adherence with medication usage/ with medication/ with medication)比较公认的定义是在限定的一定时间期间内,被病人实际服用的药物量占该期间内药物处方量的百分比例[3]。与高血压、高血脂、人类免疫性缺陷病毒感染(human immunodeficiency virus infection,HIV)或艾滋病(acquired immune deficiency syndrome)等其他慢性疾病相比,药物治疗依从性在慢性乙肝防治领域的研究略显薄弱,但是最近有关核苷酸类似物等抗病毒治疗药物的治疗依从性已经引起重视,有研究报道在限定观察期限为1年前提下,慢性乙肝病人的核苷酸类似物的治疗坚持性和依从性均非常好[],然而与患者预后关系更密切的是长期的治疗依从性观察,目前尚未见报道。可以推测慢性乙肝感染者坚持门诊长期定期随访医嘱的依从性是慢性乙肝病人长期维持良好治疗坚持性和依从性的前提保障,而且对病友的预后将产生内涵更加宽泛的影响,定期随访管理不仅涉及到抗病毒治疗药物耐药性的管理和病情评估,而且涉及到原发性肝癌的早期筛查。我们的研究主要意义在于首次以门诊慢性HBV感染者固定医生的就诊持续性为视角,考察病人对于定期随访复查医嘱的依从性,来揭示治疗慢性HBV感染疗效总体不佳的原因。
对于慢性HBV感染者门诊定期随访医嘱依从性研究而言,目前尚缺乏明确的定义和研究方法,但是能够反映病人随访医嘱依从性的观察指标却是相对有限的,如就诊持续总时间、就诊总次数,年均就诊频次等。从医患合作的依从关系出发,结合临床资料的分析,我们认为就诊持续时间不足3个月或就诊总次数不足3次,提示在医患依从关系尚未真正建立,这类病人被称为非随访性病人。对于慢性病而言,有关研究已经提示医患最初合作的前3个月或前半年时间是病人最容易流失的阶段,影响因素非常复杂,尤其是受具体医疗环境因素影响较大,如就诊是否便利等。对于就诊持续时间达到3个月和就诊总次数到达3次以上的医患合作而言,可以初步认为医患之间已经取得了初步信任和建立了初步的医患依从关系,这样的病人即被称为随访性病人。对于随访性病人而言,就诊连续性的中断即失访。失访状态的评价采纳了较为常用的定义,即就诊连续性中断超过1年。研究结果发现,3257例门诊慢性HBV感染者中,非随访性患者为73.2%(2504/3257),随访性患者为26.8%(753/3257);对于753例随访性患者的观察发现,保持随访状态的中位时间为25个月,预测随访性患者的1年至5年的在访率分别为72.7%, 52.5%, 42.4%, 33.8%, 和26.3%。非随访性病人比例远高于随访性病人比例,从临床角度印证了目前通过社会调查方式发现的中国慢性乙肝感染者普遍缺乏规范治疗结论相一致。更重要的启发意义在于,对于临床工作者而言,我们需要在首诊慢性乙肝感染者时或首诊后的3个月内,假定病人是不会遵循长期随访医嘱建议的,对于这部分病人,工作重点是侧重于病情评估和健康教育,对于需要长期坚持性的治疗决策如核苷酸类抗病毒治疗等必须严格按照慢性乙肝防治指南的要求给予至少3-6个月的病情评估观察再做决定,病情评估期也涵盖了评价病人执行随访医嘱的依从性评价;对于已经初步建立随访性的病人,随时间推移病人在访率的逐渐下降,5年预期在访率仅为26.3%,这个结果可能与中国在目前长期抗病毒治疗效果观察的有关研究中病例数普遍偏少,通过肝癌定期筛查早期发现原发性肝癌病人比例很低等临床现象有关系。缺乏家庭医生,单靠专科医生对病人采取主动的随访管理在现实中存在巨大障碍。加拿大慢性乙肝防治指南明确指出,在缺乏专科护士参与慢性HBV感染者的健康教育和主动随访管理前提下,慢性HBV感染者的长期随访管理几乎是不可能实现的,然而,对于慢性HBV感染者而言,缺乏专科医生指导的长期门诊随访管理就意味着巨大潜在风险。不仅是慢性HBV感染,对于所有其他慢性疾病的长期随访管理问题已经越来越引起人们的重视,基于互联网技术的健康教育和远程随访管理作为一种潜在解决问题的方式正受到越来越广泛的重视。
此外,我们的研究还发现,非随访性病人构成比从2006年度的66%逐年升高至2009年度88%,在各慢性HBV临床诊断亚类中,这种趋势变化最显著的最需要抗病毒治疗干预的HBeAg阳性慢性乙型肝炎病人。这样的变化趋势是与医生主动加强随访管理措施的力度相背离的,如提供了免费电话咨询、电话预约挂号代取代寄化验单,双向传真化验单等服务等。与之相对应的现象是近年来中国医疗环境中的医患矛盾不断加剧。这在某种程度上暗示单靠医生个体或团队的努力,建立良好的医患合作关系,促进慢性HBV感染者对门诊定期随访医嘱的依从性仍然是不够的,还需要多方努力。
本研究的最大难点和优点在于通过团队合作和巨大的劳力付出,我们保留了从2006年以来的所有门诊病人的病历资料,并且建立了病人个体化的病案管理,获得了3257例门诊慢性HBV感染者的较大样本资料,并且利用电子病历系统分析的便利,获得了从临床角度直观反映慢性HBV感染者对定期随访医嘱依从性的了解。本研究的缺陷是所有病例资料均来源于单一大型三甲临床教学医疗机构的单一医生个体,在样本代表性上存在不足。对于影响门诊慢性HBV感染者定期随访医嘱依从性的有关临床因素分析本文未作深入分析(另文报道)。
本文结论是门诊慢性HBV感染者定期随访医嘱依从性是慢性乙肝防治工作中值得被关注的一个重要问题,本研究从临床角度揭示了中国门诊慢性HBV感染者定期随访医嘱依从性普遍不良的现象,提示按照慢性乙肝防治指南严格对门诊慢性HBV感染者进行3至6月的病情评估期,不仅有利于判断病情,也是确认病人定期随访医嘱依从性所必须的。促进慢性HBV感染者的定期随访管理是当务之急,还需要多方共同努力。
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