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- PMP-A006 病史汇报
- 作者:方清|发布时间:2012-09-26|浏览量:461次
2012年4月2日首次汇报病史,被作为病友汇报标准范本
1、41岁 女 身高161CM 体重127斤
2、96年体检时查出大三阳 肝功正常 当时吃了一段时间中药 算了 一直没治;2010年夏天体检肝功正常 ,彩超显示慢性肝损伤, HBVDNA 6.38E5 ;因感觉肝区不适,于2012年2月26日检查 彩超 肝左叶上下径70MM 前后径49MM 肋下斜径130MM 门静脉主干内径12mm 肝脏形态规则 表面光滑 肝区小光点增粗增强 分布不均匀 血管纹理显示欠清晰 彩超描述和2010年的差不多;胆囊 宽径22MM 长径51MM 胆总管4MM 胆囊形态尚正常 体积尚正常 囊壁毛糙 增厚 其内透声尚好 ,脾 肋间厚32MM 形态大小正常 回声尚均匀 其内未见明显异常回声;超声提示:慢性肝损伤 胆囊继发性改变;肝功 TB13.7 A 45.5 G 31.4 ALT.4 AST 31 HBVDNA 4.78E5;HBVM: 1,5,6阳性;2012年3月6日在当地医生指导下拉米夫定治疗,同期在有关网站学习而质疑,9天后自行停药,停用后一个星期内感觉不舒服 真的像感冒一样 身体发酸 ;2012年4月3日自行复查肝功能:TB 9.8 TP 76.6 A43.5 G33.1 ALT 40.2 AST宜昌市中心人民医院肝病科方清
50 ALP47,r-GT 10.9, AFP 18;
3、家族家中没有肝脏方面的疾病患者; 父母两对半肝功检查都没有问题 我姊妹中只有我大姐 二姐和我不知什么时候感染上的; 我弟弟妹妹都没有; 我们都一直没发过病; 肝功也都正常 ;因为担心两个姐姐 ;最近我让她们都做了相应的检查 结果是大姐 今年46岁一五六阳性 肝功各项指标都在正常范围内 B超显示有一个肝囊肿 胆囊炎 病毒量小于1000 ;二姐 44岁 一五六阳性 肝功各项指标正常 B超显示慢性肝损伤 胆囊继发性改变 病毒量6、03*10的3次方 二姐11年夏天检查也是一五六阳 肝功正常 病毒量没查 二姐10年夏天病毒是10的5次方 一三五阳性 B超慢性肝损伤;我父母经常健康体检 肝脏都很好 母亲以前是全阴 11年夏天 检查只有第二项弱阳.
【方清医生答复】
1、首先您们家族没有病史,其次3个姐妹均状况良好,虽然有所谓影像学慢性肝损,但这是自然病程中再自然不过的表现,毕竟您们都已经40岁以上了。
2、大姐的状况在某些方面已经暗示您和小姐的发展趋势,很好。我认为这都属于同年龄阶段慢性感染者中60%之列即属于所谓“携带者”的范畴,因为在20多岁的所谓"携带者”到40多岁,能够保持您们家几姊妹的状态就算是发展正常,没有出现高危事件。
3、作为现阶段,主要任务就是定期监测肝癌的发生,虽然同大多数慢性乙肝感染者相比,您们都已经属于相对低风险人群,但是仍然比非乙肝慢性感染者的分险要高,常规半年检查一次B超和甲胎球蛋白就很好啦,特殊情况下(类似感冒样症状不缓解超过3-5天)可随机检查一下肝功能即可。
4、特殊治疗可以不考虑了,现在的重点是防治出现低级失误,如因其他原因服用损肝药物不能及时发现,或相对高强度的持续劳动或紧张或抑郁等的持续,注意参看本人科普《肝癌的四级预防》,比其他人更注意健康常识,继续加强学习,通过学习您就会逐渐放松下来,从内心深处不惧乙肝,就很好啦。
5、请您和您的姐妹可以加入我的老患者组,定期将您们在本地做的检查结果输入,便于我们相互监督提醒。此外,孩子们也要查一下,让家人集体认真学习本站的科普,多提宝贵意见,相信你们全家能够统一思想,共同营造一个心理上藐视乙肝风险,但是在行动上都动作做到位,更加注重健康常识和实践的家庭,记住,开心,放松和幸福就是健康的最重要卫士,这是目前所谓护肝药物都不能比拟的。
6、愿我们能够一起把仗打好,给其他病人和病人家庭于榜样和信心。可以在我的老患者报道区报道。
【病友反馈意见】
1 、我和姐姐们的孩子们都检查过了 他们都有抗体 并且也打过加强针了;
2、我对自己的生活做了一些调整 您看看我这样做可以吗 我上午喝一杯咖啡 吃一粒维C和两粒复合维B 下午抽空锻炼一下 晚上喝酸奶 睡前吃几粒蜂蜜泡蒜(网上学的 我觉得蜂蜜和大蒜对身体还是有好处的 ) 每天坚持吃几粒大枣 我想通过自己调理 提高免疫力 来保持身体的状态 您看我的这些方法可行吗
3、前几天换用了一种化妆品 这两天皮肤过敏 脸上起小红点 眼睛上皮肤有些浮肿 只用了一些外用药 没吃药 转氨酶高和这有关吗
4、自从我贸然服用拉米后 一直感觉很不舒服 这几天来 总感觉浑身酸痛 乏力 做了点事就感觉累 这是从未有过的感觉 我真的是发病了吗
【方医生答复】
1、针对目前自觉症状和肝功能微小的波动,不用刻意在意它,该干嘛就干嘛,静心等待下一次复查即可。我看转氨酶升高不是看具体数值,而是看超出正常值上限的倍数,以倍数作为判断变化的标准,您现在的肝功能在俺眼里可等同于正常。将注意力从肝功能变化中摆脱出来,注意看病的全局问题,局部细节问题需要我们慢慢来提高。暂时滞后复查,待您认知水平进一步提升后,您心里明亮了,再针对性检查不迟。
2、肝区隐痛的问题俺认为在您身上并不是什么特严重的事情,许多病人和正常人偶尔都会有,而且与心理因素关系密切,但是肝脏是代偿能力巨强的器官,影响不了什么。您现在肝功能本来就没什么问题。
3、稳住阵脚,先通过学习站稳脚跟防守,在寻机主动进攻不迟。记住,避免每一次无谓的检查,因为这都是对您的一次伤害,避免每一次无谓的药物治疗,这是对您信心的摧残。
【20120417 咨询】:
我属于心理素质特差的,有事总是要很长时间才能过去,性格使然,也是没办法的事,以后我一定会慢慢调整的。最近不知是心理因素还是真的病了,总感觉乏累,有时还感觉恶心,食欲也不好,体重也少了四五斤,呵呵。不过去年国庆时因母亲家的一些事烦心,体重下降至118斤,过段时间,心情平静了,体重又一路飙升上来了。呵呵。这次如若不是生病,就权当减肥了,效果也超好,呵呵。可要是真的病了,就麻烦了。方医生,我有几个问题,麻烦您了:
1、您4月10号的回答是在向我暗示什么吗,几次想问,可就是不敢问,还是不能直面问题。我几年前就有便秘现象,还有痔疮,因为单位的几个同龄人都有痔疮,没大注意过,去年上半年我常有下午腹胀的感觉,一直以为是缺少锻炼的原因,也没往这方面联系过,这些与我现在的肝脏有关吗?现在很长时间没有便秘和腹胀现象了。
2、我想知道三月份一个星期的保肝治疗、九天的拉米对我影响究竟有多大。我只不过抱着枪到阵前虚晃了几枪,就要把我拉出60%了吗。您放心,我不会因此去找那个医生的。因为再说这也不是理由,像我现在这种情况,毕竟现在还有的专家要求抗病毒,只是我愿意接受您的意见。对此,我只是想知道答案,请您直言,好吗,你说的我信。
3、您让我滞后检查,是怎样的检查,是半年一次的,还是等您的要求再查?
4、我会突然严重吗?因孩子今年中考,这时候我不能生病,也生不起病,如真的生病,会发展很快吗,我学习还不够深刻,心里还是不能明亮,呵呵,总是担心哪一天突然大发了,影响孩子。是不是这个问题也不好回答?快五一了,如需检查什么,您看能安排在这段时间吗?
【方医生答复】
1.心理素质特差的,有事总是要很长时间才能过去,性格使然,也是没办法的事,以后我一定会慢慢调整的。正常现象。
2.现在很长时间没有便秘和腹胀现象了。 很好啊。
3.您既然学习了,总可以自己提出个大致方案吧,我文章里可是有答案的哟
【20120419PMP-A006咨询】我这两天感觉好点了 很少再有乏累的感觉 只有还有点恶心 是不是与我喝咖啡有关呢 我以前喝不惯咖啡 受不了那苦味 因看网上说喝咖啡好 就想试试 可能是我这下里巴人享不了这洋东西 呵呵 我就暂时停几天再看看
【方医生答复】你真的写的非常好。其实只要您自己稳住阵脚了,比什么都重要,我一直认为乙肝医生的专业作用其实很有限,过去是这样,现在还是这样,关键取决于病人自己的疾病认知态度和自己的行动。能看见您已经开始明白这些道理,当然我很高兴,只需要适时的给你些提醒和陪你走上一程,到这些简单的道理能够转变为您的实际行动,并由实际行动转变为您的习惯。记得一句话说是行为造就习惯,习惯造就性格,性格影响命运,希望我们能够继续彼此鼓励前行
【20120421PMP-A006咨询】我这两天感觉完全好了 不适的症状全没了 心情好了 吃饭倍香 呵呵 看来我是又挤回60%了 太好了 谢谢您 没您的鼓励和指导 我不定要在外面怎么乱闯 捅下多大篓子呢 再次谢谢您帮我走出了困境 也感谢上苍眷顾 没让我陷得太深 呵呵 以后我会吸取教训 按您的要求按时检查 及时上传数据的 接受您的指导 我有信心一定能打好这场保卫战
【2013年4月19日】
彩超肝脏:肝左叶长约65mm,厚约44MM,肋下斜径117MM,门静脉内径14mm ,肝脏大小正常,包膜光滑,边缘锐利;实质回声增粗增强,分布不均匀。肝内管系走行正常,门静脉内径正常。
胆囊:大小约69*27mm 胆总管内径6MM,壁毛厚,腔内透声好,未见明显异常。
脾脏形态正常,厚:41mm,回声强度正常,分布均匀,CDFI PW示其内血流正常。
超声提示:慢性肝损伤 胆囊继发性改变 脾脏高值
肝功 总胆红素11.3 直接胆红素 4.1 间接胆红素7.2 总蛋白78.3 白蛋白43.2 球蛋白35.1 白球比1.2 谷丙转氨酶33.7 谷草转氨酶 36 谷草/谷丙1.1 碱性磷酸酶53 谷氨酰胺转氨酶17.9 。
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