尤昭玲教授巧拟尤氏四花汤治疗胞宫假腔经验拾萃

尤昭玲教授，博士研究生导师、湖南中医药大学教授、国家首席健康科普专家、中华中医药学会妇科分会会长、世界中医药联合会妇科分会常务副会长、享受国务院政府特殊津贴专家、国家第四批名中医。从事中医和中西医结合妇科临床、教学、科研近40年。在月经不调、不孕、多囊卵巢综合症、卵巢早衰、子宫内膜异位症、子宫肌瘤、卵巢囊肿…等妇科临床常见的疑难病症?证治疗，另外中医防治辅助方面上也有独特的创新理论认识和丰富的临床经验．并最早提出体外受精一胚胎移植生殖辅助技术的中医参与治疗的理念、程序、方案，曾多次在国际妇科学术会议上演示。学术追求：?立足临床疾病谱、治则方药，传承创新→基本理论、交流包容→治疗方法?；临床诊疗理念：?以临床疑难病症的诊疗为核心，熟悉诊疗现状，跟踪诊疗动态，求其因，思其重，虑其难，购其架，实践→小结，再实践→完善，再再实践→总结，提高临床疗效?，在中、西医妇科学术界产生了举足轻重的影响。 湖南中医药大学第一附属医院妇产科尤昭玲湖南中医药大学第一附属医院妇产科尤昭玲

    中医古籍并无胞宫假腔病名是近代妇产科领域新病，因剖宫产手术普遍又惊人的使用率上升，检测技术和水平的迅速发展，剖宫产后并发症胞宫假腔发生率也随着时代趋势不断在升高。异常阴道出血病人需详细询问病史，患者有剖宫产史剖宫产前月经正常者，出现诸如经期延长、崩漏、月经过多等病症时，应高度关注胞宫切口假腔引起出血的警讯，都要怀疑是胞宫假腔出血的临床表现。导师在多年诊疗体会胞宫假腔出血的过程中，经过千锤百炼再再实践拟出经验方?尤氏四花汤?，治疗剖宫产后并发胞宫假腔症患者。将中西医理论认识与病证巧妙结合并创新，针对胞宫假腔病灶推出临床诊疗理念思维，构建临床诊疗方案的基本原则，以疾病诊疗的安全、有效为目的，把疾病复杂的诊疗问题简单化、有效化。用西医的观念审视疾病的本质，在中医理论指导下，用中医综合手段和方法诊治疾病。对创新中医药的理解：?注重与时共进；关注中西医妇科临床待解决的新、难问题；遵循关注→探讨→研究→实践→总结→再实践→凝练→升华→再再实践的临床思维模式；目标以安全有效为中心，实现中医妇科疾病谱、理论认识、诊断方法、治疗路径的创新?。首先开创归纳了中医诊治胞宫假腔的“四花汤新方案”，为中医诊治胞宫假腔提供了最新的诊疗思路，实践了从诊断到治疗剖宫产手术后并发胞宫假腔的独特中医诊疗体系。导师精读学科经典名籍，剖析学科流派、名家之精髓，博览学科众家之明理、高见，遵循剖析→研究→实践→总结模式，最终目标集精气神于一身，用中医药诊疗奇难痼疾，挥洒自如，尽展瑰宝之魅力。笔者有幸跟师研习，获益匪浅，小结如下以饷同道。

1尤昭玲教授对胞宫假腔临床体会

?胞宫假腔?多见于未临产而行剖宫产的患者，多发于横切口，多在剖宫产后2~8年发病，现代西医学称为?子宫切口假腔??子宫切口憩室??剖宫产后子宫切口愈合缺损?等，常见于子宫切口瘢痕缺陷愈合不良，在原子宫缺口位置出现与宫腔相通的凹陷，窦道形成的一个子宫切口假腔，主要特征是异常阴道出血，剖宫产术后少见的远程并发症之一，也是造成剖宫产术后经期延长经量增多的重要原因，其主要临床表现为顽固而久治不愈的月经经期延长、返经、阴道不规则流血、淋漓不尽、甚或阴道大出血，且经期兼有腰腹酸胀、痛现象。目前现代医学尚无胞宫假腔的有效治疗方法，根据其症状，应归入经期延长、崩漏、月经过多等病症范畴，但用归属的病、证传统的辩证论治，治疗路径和方法却疗效不显。最大课题在尚未得到中西医妇科应有的、广泛的、有效的认知和重视，临床上对剖宫产术后这种晚期并发症仍未引起足够认知，绝大多数患者常因此被漏诊或误诊。它所引起的异常阴道出血往往久治不愈，病情反复，成为严重影响了育龄妇女心身健康、夫妻和谐、家庭稳定的一个病症。

1.1 胞宫假腔的临床诊断依据  有剖宫产后月经期延长(经期>7d)的病史，月经周期正常；‚阴道b超提示子宫前壁下段相当于切口处有与宫腔相通的不规则暗液区，该处子宫肌层菲薄，暗液区大小型态及程度可随月经周期变化而变化；ƒ未发现其它可导致异常阴道流血的疾病；„宫腔镜术中可见子宫下段切口处异常扩大，增宽呈憩室状改变，部分伴有局部血管显露，增生增粗或假腔内可见陈旧性积血或暗褐色黏稠物；…碘油造影宫腔前壁下段有与宫腔相通的缺损。

1.2 胞宫假腔其轻、中、重度分类 假腔轻度：子宫下段切口处肌壁的裂隙状缺损，多如v型改变，一侧与宫腔相通，另一侧可见薄层内膜与肌壁，浆膜层连续。临床症状较轻仅部分有少量阴道淋漓出血或腰痛及下腹胀痛最多见。‚假腔中度：子宫下段切口肌壁缺损达浆膜层，肌层甚薄但浆膜层尚平整连续，临床上多表现为经期延长，经血过多或伴有随月经周期而加重的下腹胀痛不适。ƒ假腔重度：病情延续与发展，可因伤口愈合不佳导致子宫下段薄弱，切口处可见内膜肌层及浆膜层呈疝曩样向外突出，形成明显的憩室改变，个别憩室中间偏高或偏低不规则血块样回声。临床上表现重，阴道持续淋漓出血。

1.3 剖宫产后金刃损伤形成假腔的各种因素 a.剖宫产手术金刃损伤胞宫胞脉，是胞宫假腔形成之基本病因，有以下几种因素促成：剖宫产损伤、变性及感染神经分布异常：切口有撕裂或手术时内膜带入伤口内；切口端有出血感染造成愈合不良，伤口内储血逐渐增多形成假腔。‚剖宫切口产感染：感染切口对合不良，缺血、出血等原因形成于薄弱处，导致子宫内膜呈疝撞向肌呈突出。约占发病的23%。ƒ子宫内膜切口异位：经反复的经期内膜脱落，出血压力增加向宫腔内破裂形成憩室。„宫腔内容物排出受阻：宫各种因素内压增加使切口愈合不良处向外膨出形成憩室。…剖宫产下段切口位置不当：切口过低导致伤口愈合能力差约占发病的36%；切口过高切口上下缘在宫体与宫颈峡部交界处上下缘厚薄不一，切口对合不齐错位影响愈合。†剖宫产下段缝合不当：因视野暴露问题、技术问题等因素，局部缝合线过多或过密导致切口血运不佳，加重供血不良，约占发病的23%。b.体质差异是假腔形成的次要病因：禀赋虚弱，气血不足，加上剖宫产手术后失血伤气，气血更愈显虚弱，胞宫切口得不到充分濡养修复，而又无力收敛伤口以致久病腔成；气虚不摄，热瘀互结是假腔的基本病机：气虚而血不足以润养创口，日久伤气，更显无力收敛疮口而成腔陷；‚腔内经血无法循常道依时而泄，淤积腔内，滞于月事之后，淋漓点滴而下而不得净，时而表现为经期延长、时而崩中漏下。ƒ经血蓄积腔内，瘀久?热，热瘀互结，再伤胞宫脉络。„月积年累，邪毒乘虚而入，蚀疮成陷、假腔终久难愈。由于金刃损伤胞宫胞脉，使胞宫血运不佳，供血不良，不能荣养伤口组织，造成局部组织坏死、感染，从而形成假腔，

2.尤昭玲教授对胞宫假腔诊疗体会

2.1   胞宫假腔引起的异常阴道出血无特异的临床症状，与内膜炎、内膜息肉、内膜异位、内分泌紊乱等引起的出血症状相似，因此假腔必须与其它异常阴道出血疾病鉴别诊断否则易被漏诊、误诊。胞宫假腔异常阴道出血与其它月经病的鉴别诊断：假腔根据阴道流血情况出现三种型式第一型：经期>7d，经量少→多→少，除假腔外，黄体功能不全、黄体萎缩不全、内膜炎、内膜息肉、内膜异位等都可能出现。‚第二型：经期正常，经净后3~5d少量出血，诊断假腔，排除内膜炎、内膜息肉、内膜异位或经间期出血。ƒ第三型：经期>7d，经量多→少，内膜炎、内膜息肉、内膜异位、宫腔黏连的疾病，经期、经量与此相似，假腔产前月经正常，详询剖宫产后病史、重用b超。

2.2 根据假腔形成的形态不同可分为：类三角形：液暗区尖端指向肌层，底部朝向宫腔。‚漏斗型：液暗区指向肌层的头大，指向宫腔面的通道小。上两种类型假腔3径之和<30mm ƒ囊肿型：液暗区较大，可达浆膜层；3径之和>60mm。内璧不光滑较饱满，类似囊肿。诊疗重视阴道b超,阴道彩色b超明确联合宫腔镜检查准确安全，尤其阴道彩色超声检测对胞宫假腔显示的敏感性达到100%，是目前诊断胞宫假腔的首选方法。

2.3 胞宫假腔疗效评价：纪录月经卡，了解经期长短状况出血特点等。‚阴道b超,了解假腔大小、形状、位置与浆膜层距离变化。ƒ临床症状、胀、酸等变化。

2.4胞宫假腔与再妊娠：假腔形成仍可再孕，能否再次妊娠、妊娠预后和结局，与假腔的大小、假腔壁的厚度、假腔距浆膜层的距离等密切相关。可以发生先兆流产、稽留流产、早产、假腔破裂，或继续妊娠。建议孕前准确评价孕期加强产科检查，密切复查、把握假腔的状况。

2.5胞宫假腔预后和转归：切囗为宫腔的薄弱处易引发感染、溃?，每月经血积蓄在内数年不愈，假腔不断变大，经期延长加剧，甚或诱发阴道大出血。

2.6胞宫假腔预防：胞宫假腔治疗效果差，预防重于治疗提倡自然分娩，严格掌握剖宫产指征，最大限度地降低剖宫产率。‚即便有剖宫产适应证的产妇，应等待宫缩发动后再行手术为宜，以免因术中缝合时切口上下缘对合不齐而形成皱褶，引发胞宫假腔形成。ƒ提高剖宫产手术技巧，包括术式选择；切口不应太高或太低；提高缝合技术，切口两端缝合应超出切口外0.5cm，以防漏扎血管；手术使用可吸收线，减少线结反应等。„  对剖宫产术后长期子宫出血的患者，应尽早做彩超及宫腔镜检查以明确诊断，及早治疗。谨选手术治疗等，是减少胞宫假腔发病、进展的关键。

3.尤昭玲教授胞宫假腔施治方案

尤教授认为胞宫假腔的形成有独特的病史，病程较长，多数病人虚、热、瘀并存。治疗之时重在?通涩并用?， 经期以“通”为用，以化瘀通经为主；经行7天以后，以“涩”为主不可概投固涩之际，以免犯虚虚实实之戒。故采用临床有效经验方?尤氏四花汤?功用：益气清热，收敛疮口，祛瘀调经。本方由党参、黄芪、 白术、连翘、乌贼骨、金银花、百合花、代代花、木槿花、石榴皮、金樱子、龙骨、茜草、甘草等药组成。组方特点：方中党参、黄芪、白术益气健脾，固冲止血；乌贼骨、石榴皮、金樱子、龙骨敛口止血；茜草根化瘀止血，伍乌贼骨即《内经》之“四乌贼骨-?茹丸”，通涩并用，固摄下焦既能止血又可化瘀，使血止而无留淤之弊。石榴皮、金樱子、龙骨等收涩药佐助乌贼骨收涩止血敛口。金银花、连翘清热解毒，避?化浊；百合花滋阴清热而凉血止血，尤适宜于出血日久阴伤患者；代代花又名枳壳花，宽胸理气化瘀，促进血液循环；木槿花凉血止血，利湿消肿，四花各司其职。甘草调和诸药为使。诸药合用，共奏益气清热，收敛疮口，祛瘀调经之功。本方的配伍特点：益气之品助正气以收敛疮口且兼摄血止血之功，清热药使瘀热与虚热皆消，有助于切口愈合；收涩之药一为止血，二为敛疮，收涩药与益气理气，清热祛瘀之品同用，可以起到敛口止血不留瘀的作用。尤其注意祛瘀要慎用活血动血之品，避免延长出血时间，加重病情。全方益气与清热同行，收涩与化瘀为伴，使疮口收敛，假腔渐愈，瘀血去而经血调。

3.1中药服用方法：月经周期第4天始服，每日1剂，连服10～14天，3个月经周期为1疗程，可继服2～3个疗程。饮食禁宜：忌烧烤、油炸、辛辣、发物。

3.2中成药治疗：金凤丸(福建同溢堂药业)：月经周期第10天始服，1次/d，10丸/次 ，连服12d。该方寒温并用，动静结合，无动血之弊，有助于腔口修复。

3.3体位疗法：前位子宫→经期俯卧位；后位子宫→经期仰卧位；假腔偏右→经期左侧卧位；假腔偏左→经期右侧卧位。

3.4目前胞宫假腔的治疗方法：手术切开伤口再缝合：开腹手术可于假腔形成处切开，剔除假腔内层组织，用吸收线缝合，但实际操作中存在诸多困难，手术成功率低；‚宫腔镜下诊刮+电灼术：宫腔镜下电灼术虽然可以烧灼假腔内膜及囊壁，摧毁具有分泌功能的腺体，去除与宫腔内膜发育不同步的原因，在胞宫切口假腔位置形成疤痕使凹陷变浅甚至消失从而使经血无法积蓄，达到缩短阴道流血时间的目的，其对子宫局部内环境的改变永久性，复发率低，但假腔内膜菲薄极易造成子宫穿孔，若假腔靠近子宫侧壁易损伤子宫血管致大出血，当胞宫切口疤痕与周围组织粘连时易导致膀胱损伤等风险。ƒ性激素周期治疗：妈富隆、雌激素人工周期性治疗，机制主要为抑制fsh和lh的分泌，进而抑制卵泡的生长和排卵，使内源性的雌激素保持在卵泡早期状态，有利于异位子宫内膜的萎缩和吸收，使经量减少，因假腔处异位内膜生长只是经期延长之一，故只对部分患者有效，而且一旦停药复发率100%，若要长期服药，患者依从性差又难以坚持。„中药治疗安全有效，最大程度减轻患者的痛苦及精神负担，临床值得推广。

 

4.病案举例

刘某，女，31岁。初诊2012年5月30日。自诉2007年剖妇产后经期延长至今5年，?孕求，偶而同房后出血，每次行经10~13d，最后一次月经2012年5月20日至今仍未完全干净，月经量色质可，经期延长腰骶酸小腹胀痛，经前乳房胀痛，同房后阴道出现血样分泌物，外阴微痒白带正常，纳寐可，二便调。2012年5月19日在某医院行阴道b超提示：胞宫切口异常子宫前壁下段有一8*5mm不规则暗液区→确诊是胞宫缺切口假腔导致经期延长。医嘱：避孕；忌烧烤、油炸、辛辣、发物；纪录月经卡每回复诊带来，藉以了解经期长短状况，经量出血特点等供诊病参考；中药“四花汤”加减14付，每日1剂，水煎服。上方加减治疗3个月经周期，行经从13d减为10d，出血量减少，效不更方，遵上方案再用药2个月经周期不停中药巩固疗效，2012年11月13日复诊行经从10d减为9d，lmp：2012.11.4~11.12，主诉：月经淋漓不尽，色暗，经前腹胀无其他不适。b超检查子宫前壁下段不规则暗液区假腔：7*3mm。2012年12月1日再复诊，lmp：2012.11.30~至今，现况月经量少，淡红色，腰酸胀，经前同房少量出血，纳寐可，二便调。

                               台湾中医妇科博士：苏锦珍整理