尤昭玲教授论治不孕症特色

    凡婚后未避孕,有正常性生活，同居2年以上而未妊娠者，称为不孕症。其发病率据欧美日本等国家统计，均占已婚育?夫妇的15%，其中50%-60%为女方因素，21% -25%由男方引起，20%-25%是双方原因。我国尚无权威的统计结果，但发病率也相当?。不孕症是世界性共同关注的疑难病症，它不是一个独立的疾病，而是许多妇科疾病的一种结局或后遗症，例如先天发育不良、生殖器畸形、月经病、带下病、?瘕等。因此不孕症是临床上的常见病、多发病又是疑难病。湖南中医药大学第一附属医院妇产科尤昭玲

尤昭玲教授系湖南中医药大学博士研究生导师，国家名老中医，从事中西医结合妇产科临床、教学、科研30余年，在妇科诊疗方面有丰富的临床经验。擅长于不孕症、月经不调、妇科血证、妇科肿瘤、妇科杂症的中西医结合治疗，疗效显著。笔者随师临诊，获益匪浅。现就其在论治女性不孕症方面的经验总结如下。

 

1.重视肾为先天之本,补肾益气调经助孕

导师在理论和实践中十分重视肾在女性不孕症中的首要作用,认为肾藏精，生天癸，主生殖。肾精化生天癸，肾气充盛,天癸蓄极而泌，促使任脉通，太冲脉盛,月经来潮，具有生殖能力。天癸的作用直接关系到月经的潮止、生育能力的有无。而天癸的至与竭,皆与肾精的盛衰有关。不孕的病机虽很复杂，但肾的功能失调占首位，且"五脏所伤，穷必及肾"。先天禀?不足，或早婚，或房事不节，或惊恐伤志，或邪气损伤，造成肾的功能失常，致使肾阴阳失衡，生精化气生血功能不足，天癸的产生与分泌至失调，冲任失固失养,种子成孕功能则发生异常。

在治疗上，导师认为在女性不孕症患者当中，月经不调是不孕的重要原因。遵循古人"女子无子，多因经候不调"、"求子之道,莫先调经"之法，将调经作为治疗不孕之大法。导师在临床中也发现有相当一部分患者表现为月经后期、稀发甚至闭经，经西医检?多呈卵巢功能低下的无排卵性月经，黄体不足或子宫发育不良，这些在中医辨证多属肾虚型。故主张治疗时以补肾调经为主，辨证时须分清属阴属阳，有所侧重。如月经过少应补肾益精，养血调经。方剂可选用《傅青主女科》养精种玉汤加味,药选熟地黄、山茱萸、当归、白芍、何首乌、枸杞子、鹿角胶、覆盆子、牛膝、香附、泽兰等。精充血旺，冲任得滋,血海盈满，气血通畅，自能摄精受孕。正如傅青主所说:"精满则子宫易于摄精，血足则子宫易于容物,皆有子之道也。"若表现为婚久不孕，月经后期，量少色淡，平时腹冷肢寒，性欲淡漠，舌淡，苔白滑，脉沉或沉迟无力，辨证为肾阳虚不孕者，治宜温肾助阳，方选《傅青主女科》之温胞饮，药用巴戟天，补骨脂、菟丝子、杜仲、白术、山药、党参、茯苓、熟地、紫石英、锁阳、覆盆子、仙茅、仙灵脾等。

2．以肝脾为要，疏肝理脾调经助孕

老师认为，肝之经脉通过冲任督三脉与胞宫紧密相连。肝体阴而用阳，既能贮藏有形之血，又可疏泄无形之气，为人体气血调节之枢纽，而气血正是行经、养胎、哺乳的物质基础，因此,肝与女性的生理病理密切相关。妇女因经、孕、产、乳等在生理上数伤于血，是以气易偏盛、情绪易于激动，导致肝失条达、疏泄失度，而发生经、带、胎、产及各种杂症，出现月经后期、痛经、崩漏、不孕等病证。由于肝失疏泄所导致的诸多疾病均可直接或间接的导致不孕症的产生，且情志因素在不孕症中占有十分重要的地位,故疏肝养肝成为妇科治疗不孕症的又一重要原则。老师在临床上擅长于运用逍遥散随证加减治疗不孕，兼寒者加首乌、小茴香、橘核等以暖肝散寒；肝热者加丹皮、生地、黄芩、夏枯草等以凉肝清热。由于肝主疏泄，性喜条达，如有肝失条达而见少腹作胀等肝郁症状，则佐以香附、川?、郁金、乌药等舒肝之品以助其升发之机。同时，由于肝肾同源，冲任隶属于肝肾，肾为生殖之本的生理特点，因此在治疗时常常肝肾同治。如在用柴胡、郁金、夏枯草、黄芩、香附、青蒿等疏肝、清肝方药中，常配以女贞子、枸杞子、川断、菟丝子、桑寄生等益肾之品；在滋补肝肾之中则佐川?、青皮等疏达肝气之品。若月经先后不定期所致不孕，治宜疏肝补肾,养血和血，调经助孕，方选《傅青主女科》的定经汤(柴胡、荆芥、当归、白芍、熟地黄、山药、菟丝子、茯苓）加仙茅、仙灵脾、紫石英等。

脾胃为后天之本，气血生化之源，冲脉又隶属于阳明。脾主管水液的吸收与转输;脾主升清，升举清阳之气；脾主统血，统摄血液正常运行不致溢于脉外。故脾虚血少可致月经后期、月经量少、闭经、不孕等症；脾不统血可致月经量多、经期延长、崩漏等症；脾虚湿盛可致经期水肿、经期泄泻、带下、闭经、不孕等症。老师在临床上常以四君子汤、补中益气汤等加减治疗不孕。益气药用太子参、黄芪、白术、扁豆等；化湿药用厚朴、薏苡仁、赤小豆、佩兰等。临床常见病人婚久不孕，月经量少甚或闭经，腰膝酸软，体胖，胸闷泛恶，情志抑郁，乳房作胀,提出治疗原则当温肾健脾，行气利湿。拟定了由熟地黄、山茱萸、紫石英、淫羊藿、菟丝子、白术、茯苓、香附、甘草组成的基本方,其中以白术、茯苓配伍，以益气健脾利湿。

3.心肝肾相关，清心调肝补肾助孕兼顾

在五脏中，肾肝脾在不孕症中具有重要的作用，同时，老师也十分重视心在不孕症中的作用。老师认为心的作用主要表现在两个方面，一是心为五脏六腑之大主，对心神具有重要的调节作用，而情志因素在不孕中的作用已得到公认。情志的调节除了和肝主疏泄的功能有关外，还和心主神明的功能有关；二是心在不孕症的作用体现在和肾的关系上，也就是十分重视心肾不交的理论。其实，心、肝、肾三者在疾病的过程中是密切相关，相互影响的。"女子以肝为先天"，肝属木主风,体阴而用阳，性喜条达而恶抑郁，主情志。肾为肝母，乙癸同源，肾阴不足，精不化血可致肝阴不足，不能制约肝阳而致肝阳上亢。且不孕的妇女由于情志精神压力等因素，易于激动或抑郁,更易发生气结、气逆、气乱等病变。同时冲脉附于肝，肝气郁结日久不解，每易气郁化火，肝火亢盛，肝阴不足，以致母病及子，导致心肝火旺之病症。心火亢盛于上，肾阴不足于下，可导致心肾不交。因此，老师临床治疗不孕症，常常心、肝、肾三脏同治，清心调肝补肾而治不孕。常用的基本方如：生地、熟地、寄生、菟丝子、夏枯草、莲子芯、珍珠母、夜交藤、淡竹叶、泽泻、桑叶、生龙牡、枣皮、郁金、香附、甘草。

4.重视气血理论，益气扶正化瘀助孕

    老师十分重视气血理论，根据"正气存内，邪不可干"、"邪之所凑，其气必虚"、"百病生于气"的理论，认为"气虚"是不孕症发病的一个重要病机。引起气虚的原因主要有二：一是气之化生不足，如先天禀赋不足，使精气来源缺乏；脾胃虚弱，使气之生成乏源；二是由于过于劳倦或房劳过度，日久伤精耗气，而导致气虚。气虚在临床上可产生诸多的病症，如月经过多、经期过长、闭经、崩漏、带下、不孕等。同时，邪之伤人，始而伤气，继而伤血。或因邪盛，或因正虚，或因失治、误治，邪气久恋不去，必然伏于血分。而不孕症大都病因复杂，病程缠绵，老师认为"久病必有瘀"，如傅青主所云："久病不用活血化瘀，何除年深坚固之沉疾，破日久闭结之瘀滞？"如临床上常见的慢性盆腔炎、子宫内膜异位症等引起的不孕症，气虚血瘀为常见的证型。因此，老师在临证中，如辨证以气虚为主证者，常以四君子汤为基础方加味；以血瘀为主证者， 常用四物汤为基础方加味，常以生地易熟地，赤芍易白芍。活血化瘀药喜用泽兰、三棱、莪术、丹参、延胡索、蒲黄、益母草、苏木、茜草、地龙、水蛭、虻虫、土鳖虫、牛膝、五灵脂、乳没等。

5.善用药对配伍，随证灵活加减

    妇科药对是防治妇产科疾病的最小中药配伍单位。它不是两味药物的随机组合，而是具有密切配伍关系的、相对固定的、临床疗效可靠的两味或三味药物的配对。其用药虽少,但符合中医配伍理论和组合法度，因而药效专一,取效迅速。临床中，老师常在辨证的前提下,在古方或自拟方的基础上，随证灵活运用药对，临床疗效颇为显著。如在不孕证治中，针对肾虚的主要药对有:紫石英-巴戟天、锁阳-补骨脂(主治子宫发育不良〉；巴戟天-肉苁蓉(主治肾虚不孕）；虻虫-地鳖虫（主治输卵管不通俾压痛不显者）；地龙-路路通（主治输卵管不通）；柴胡-生麦芽(主治肝郁不孕）;荔核-荆芥穗（主治输卵管积水》昆布-牡蛎（主治体胖痰阻不孕）；红藤-败酱草〈主治湿热带下致不孕〉。其他还有针对肾虚的药对鹿角胶-龟甲胶、鹿胶-阿胶、紫石英-仙灵脾、紫河车-肉苁蓉等;针对痰湿的药对天南星-苍术、冬葵子-白芥子、冬瓜子-猪苓、赤小豆-白芥子、荆芥穗-藁本-白芷等；针对血瘀的药对穿山甲-血竭、泽兰-佩兰、苏木-牛膝等；针对肝郁的药对荔枝核-小茴香、荔枝-荆芥穗、青皮-郁金、香附-乌药等；针对湿热的药对赤小豆-薏苡仁、金银花-连翘等。