尤昭玲教授治疗妇科血证临证经验

 

    血证是妇科临床常见多发病症，崩漏、经间期出血是最常见妇科血证类型。其中崩漏指妇女在非行经期间，阴道突然大量出血，或淋漓下血不断。突然出血，来势急，血量多者为崩；淋漓下血，来势缓，血量少者为漏。二者在疾病发展过程中常相互转化，如血崩日久，气血耗伤，可变成漏；久漏不止，病势日进，也能成崩，故常以崩漏并称。经间期出血为两次月经中间少量阴道出血。均属于西医学功能失调性子宫出血范畴，目前西医治疗以激素类药物治疗为主，常存在不同程度的副作用；中医药治疗以较好的疗效、无明显不良反应显示出一定的优势。特别是名中医专家，在长期的临床实践中积累了各具心得的诊疗思路和特色。湖南中医药大学第一附属医院妇产科尤昭玲

    尤昭玲教授是湖南中医药大学教授，博士生导师，博士后合作导师，国家第四批名中医专家。从事中西医结合妇产科临床、教学、科研工作30余年，在月经病、不孕症、辅助生育技术中医药辅治方案构建领域有丰富的临床经验和学术造诣。现就尤教授对妇科血证的中医认识及临证经验介绍如下。

一、病因病机、治则治法

    尤昭玲教授认为妇科血证的原因多端，病变非一藏一腑，常是因果相干，气血同病，多脏受累。崩漏主要是虚、热、瘀三者或单独成因，或复合成因，或互为因果，导致冲任损伤，不能制约经血，胞宫蓄溢失常，经血非时而下。在崩漏的治疗上，历代古法以“塞流-澄源-复旧”为则，暴崩之际，塞流至关重要，如不有效迅速止血，往往会导致气脱，甚至危及生命。尤教授认为出血期应以止血为首要任务。在经间期出血的治疗上，尤教授认为经间期是氤氲状况下的气血运行较活跃的阶段，胞卵需顺势破膜而出，故气血宜动不宜静，但动稍过，则有出血；静则胞卵不能排出。此病多系肝经有湿热内蕴，宜散湿热，不宜过用固敛酸涩之品。

二、四草汤

    对上述妇科血证，尤教授临床常运用四草汤（鹿衔草，马鞭草，旱莲草，仙鹤草各15-20g）随证加减，止血理血，取得较好疗效。四草汤组方中，仙鹤草，味苦、涩，性平，入心、肝、肺经。因其收涩作用较强，故止血效佳，又因药性平和，故寒、热、虚、实各种出血证均可运用。可治咯血，吐血，尿血，便血，赤白痢疾，崩漏带下，劳伤脱力，痈肿，跌打、创伤出血等。《滇南本草》云：“治妇人月经或前或后，赤白带下，面寒腹痛，日久赤白血痢。”《百草镜》：“下气活血，理百病，散痞满；跌扑吐血，血崩，痢，肠风下血。”马鞭草，味苦、性凉，入肝、脾二经。其功用清热解毒、活血散瘀、利水消肿，故有凉血、活血、止血之功效。旱莲草，味甘、酸，性凉，入肝、肾二经，功擅补肝肾之阴，亦为凉血、止血之要药，常用于治疗肝肾阴虚之头晕目眩，以及阴虚血热之月经过多、崩漏下血等出血病证。鹿衔草，味甘、苦，性温，入肝、肾二经，有补虚，益肾，活血调经，治崩止带之功效。故仙鹤草长于补虚、收涩、止血；马鞭草长于凉血、活血、止血；旱莲草长于滋阴、活血、止血；鹿衔草长于温经、活血、止血，四草合用，融止血药于一炉，兼有清热、滋阴、化瘀、补虚之功效，且鹿衔草性温能防马鞭草、旱莲草之寒凉，故四草配伍，活血而不动血，止血而不留瘀，凉血而无寒凝之弊，祛瘀而无伤正之忧，加减配合，适用于因虚、瘀、热等各种原因所致血证。

三、随证加减

    尤教授特别指出，在临床应用时，基于对中医 “久漏久崩，宜清宜通”的理解，除急崩外，一般不宜单纯止血而应理血，务使瘀血散化，经络疏通，血行归经，方能血止。因此，出血量多者可选用血余炭、大黄炭、炒蒲黄、白芍、大小蓟；药对有仙鹤草/荆芥炭、贯众炭/大小蓟。夹瘀者，证见经血内有紫暗色块、舌体紫暗，可选用药对茜草/乌贼骨、棕榈炭/乌贼骨、茜草/茺蔚子。尤教授强调，临证时，需辨清寒热虚实，随证加减。

    证属热者，证见经血非时而下，或经来先期，或量多如注，或淋漓日久不净，色深红，质稠，口渴烦热，小便黄或大便干结，舌红，苔黄或黄腻，脉数。加黄芩、焦栀子、生地黄、白芍清热凉血；湿热者：经血腥臭味、舌体暗红、苔黄腻，加药对白芍/椿根白皮、仙鹤草/马鞭草、丹皮/茵陈、侧柏/地榆、大蓟/小蓟、生地/白芍。阴虚烦热者，加药对制龟板/黄柏、制龟板/旱莲草、生地/白芍。

    证属寒者，证见经血非时而下，量多或淋漓不尽，血色淡红或淡暗质稀，小腹冷痛，肢冷畏寒，腰背酸痛，小便清长，舌质淡暗，苔白，脉沉细。加肉桂、鹿角胶、淫羊藿、补骨脂温肾固冲；阳虚寒盛，小腹冷痛者，加赤石脂/禹余粮；寒凝血瘀者，加三七、茜草炭。

    证属实者，以血瘀多见，证见经血非时而下，量时多时少，时出时止，或淋漓不尽，或停经数月后又暴崩下血，继之漏下，色紫黑有块，小腹胀痛拒按，血块流出后腹痛减轻，乳胀胁痛，舌质暗，或有瘀点，脉沉涩或弦紧。加丹皮、栀子、桃仁、红花、川芎、赤芍、蒲黄行气活血化瘀，小腹刺痛，加郁金、延胡索，瘀血难下，大便秘结者，加少量大黄，突然大下血块，颜色由深变浅者，加地榆炭、蒲黄炭。

    证属虚者，证见出血量多势急如崩，或淋漓日久不净，或由崩而漏，由漏而崩反复发作，色淡红或淡暗，质清稀，气短神疲，面色?白，或面浮肢肿，手足不温，或饮食不佳，腰脊酸软，舌淡，苔白，脉沉弱。加黄芪、白术、党参、山药、肉苁蓉、菟丝子、覆盆子、续断、杜仲补肾健脾，头晕耳鸣者，加熟地、山萸肉、枸杞子，心烦失眠者，加五味子、夜交藤。益气助阳可选：党参、白术、茯苓、山药/桑寄生、菟丝子、鹿角霜、锁阳。

四、小结

    尤教授认为现代医学中功能失调性子宫出血参照中医学“崩漏”论治时，依据无排卵型功血多发生于青春期和绝经前期的妇女，排卵型功血多发生于育龄期妇女，多因黄体功能不全、子宫内膜脱落不全、排卵型月经过多、排卵期出血所致。青春期功血以止血、调整周期、恢复排卵为目的，用药以治肾为主，兼以理脾；育龄期功血以止血、调整周期、促进黄体功能恢复或促进排卵为目的，用药以治肝为主，兼以理肾；绝经期功血以止血后调整周期和减少经量为原则，用药以治脾为主，兼以理肾。需要指出的是，凡血证患者，需先排除生殖系统恶性肿瘤、凝血功能障碍等严重疾病，以免延误诊治，确诊为功能失调性子宫出血后，方可口服四草汤及辨证加减治疗。

附：病例介绍

    一、彭某，女，35岁，已婚，2011年1月19日初诊。主诉：不规则阴道出血1月余。病史：患者既往月经规则，2010年11月出差劳累后12月10日月经如期而至，前6日量色质如常，后点滴出血至今未净，日用卫生巾1片，湿1/2，色淡红，质清稀，倦怠，余无不适。2010年10月曾行全身体检，未见明显异常。纳一般，眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉细。中医诊断：崩漏（气虚），治则：益气摄血调经。处方：鹿衔草、马鞭草、旱莲草、仙鹤草、地榆炭、黄芪、党参、白术各15g，荆芥炭10g，甘草5g。服药后第五天出血止，后以健脾补肾，养血调经为法巩固治疗，随访至2011年5月，未见复发。

按：本例为崩漏患者，缘平素工作劳累，劳则耗气，四诊合参，证属气虚，为防止久漏不止，病势日进，耗伤气血，故急当塞流。出血期用药在四草汤基础上酌加健脾益气及收涩止血之品，以增强止血效果。

    二、符某，女，19岁，未婚，2010年2月22日初诊。主诉：不规则阴道出血1月余。病史：11岁初潮，30天一行，7天净。每于月经干净1周后复见阴道出血，量少，护垫可，色暗红，夹血块，7天净。BBT双相。LMP：2010.1.20，现不规则阴道出血1月余未净，量少，色暗红，无腹痛，时有腰酸。查体：今晨所换护垫湿大半，色暗红。纳眠可，小便调，大便干结，舌暗红，舌尖红，苔薄黄，脉细滑。中医诊断：崩漏（瘀热互结），治则：清热凉血，活血化瘀，理血调经。处方：鹿衔草、马鞭草、旱莲草、仙鹤草、蒲公英、地丁、连翘、杜仲各15g，大黄、地榆炭各5g。服药后第三天出血止，下一月经周期仍有上诉症状，出血期仍以清热凉血，理血调经为法，随后以滋阴补肾固冲为法巩固治疗，随访半年未见复发。

    按：本例为崩漏患者，四诊合参，证属瘀热互结，出血期急当塞流，用药在四草汤基础上酌加清热止血之品。本例为先天之精不足所致，故止血后仍需澄源复旧，滋阴补肾预防复发。

                                                                      学徒：广东省中医院主任医师曹立幸博士整理