尤昭玲教授对月经量少的认识和诊疗经验

 女人似水， 以水为养，月经即“经水”正常是女人成熟、青春、健康的标志。月经量少是女人之“水”异常的一种表现，也是妇科常见、难治的疾病之一。临床很多疾病、因素可以导致月经量少，如子宫发育不良、性腺功能低下、子宫内膜结核、多囊卵巢综合征、盆腔手术损伤、卵巢早衰等。长期的月经量少亦可导致严重的疾病产生。尤昭玲教授系湖南中医学院博士生导师，享受国务院特殊津贴专家、国家第四批名中医。从事中医妇产科临床、教学、科研近40年，在诊疗此类疾病的过程中累积了丰富的临床经验，对月经量少的诊疗有独到的认识和见解，疗效显著，现将笔者在国家名中医《尤昭玲妇科工作室》随诊领悟总结如下。湖南中医药大学第一附属医院妇产科尤昭玲

1.对月经量少病因病机的认识

1.1.肾精不足，精血亏虚为根本病机

尤昭玲教授认为女人如花似水，以肾为根，以血为本。《傅青主女科》提到“经水出于肾”，肾为水脏，藏天生之水---“精”，女性得此水以润养。精水化气生血，下注胞宫，主宰女性生长、发育、盛衰。《素问?上古天真论》提到“女子肾气盛，任脉通，太冲脉盛，月事以时下”，可见肾精足，精水所化生之气血充盛，血海得以满盈，则月经正常来潮；《医学正传》曰：“月水全赖肾水施化，肾水既乏，则经水日以干枯”。由此可见若肾病，先天精水不足，气血生化乏源，天癸生而乏，血海满溢量少，则月经稀发，量少。如先天禀赋不足者，其肾精匮乏，物质基础少，化气生血充盈血海不足，或其它后天疾病、流产、感染等原因伤及肾经，导致肾之功能受损，影响其正常发挥生精之力，血海不可多泻，临床表现为经量减少。女性在生理上常表现出“气常有余，血常不足”的特点，“守得一份血就能守住一份青春”。血足，则血海满溢，有余可应时而泻，表现为月经规律；血亏，则血海满溢不多，少量经水应时而下，表现为经来量少。因而，临床诊证应抓住肾精不足、精血亏虚这个根本病机。

1.2.心肝脾郁结瘀滞主要病机

《傅青主女科》曰：“盖以肾水之生，原不由于心肝脾；而肾水之化，实有关于心肝脾。”

即肾水生化，充盈血海，使经血应时而下与心肝脾的功能正常密切相关。《素问，五脏生成篇》指出：“诸血者，皆属于心”。心为五脏六腑之大主，神之舍，主宰全身血脉，其冲在血海。心血旺盛，心气下通，心脉通则血流顺畅。正常来说，心火应降于肾以温肾水，肾水应上济于心以泻心火，心肾相交水火既济，则肾水生化正常，脉络通畅，月经规律；《女科经纶》中曰：“女子不月，得之心气不通，故不治其血而治其心可也”，由此可见，若心气郁结不通，心火不降，肾水不能济，则肾水生化异常，心脉瘀滞，血流不畅，进而经量减少。肝为肾之子，肝藏血，主疏泄，调节血量。肝气舒畅调达，经络畅通，肝气入于肾，肾水满而能宣泄，肝所藏之血亦能得到正常疏泄，经量正常；若肝气郁滞，经络阻滞，其疏泄的功能不得发挥，肝气不能入于肾，肾水满而能宣泄，肝所藏之血得不到疏泄，则经量减少。脾主运化，为后天气血生化之源，先天肾水亦要仰赖后天水谷精微的滋养。若脾气郁结，则其不能运化水谷精微以养肾水，肾水生化障碍则血海充盈不满，经行量少。“倘心肝脾有一经之郁，则其气不能入于肾中，肾之气即郁而不宣矣。”由此可见，心肝脾郁结瘀滞最终都会导致肾水生化宣泄异常，进而在行经时经量减少。

2.诊疗特点

2.1.详询病因，审清本质

在临床临诊时，大多数病人会以月经量少为主诉来就诊，在叙述病情是往往会着眼于月经量少这一症状，经常忽略、遗漏许多病因病史等细节，如工作环境、盆腔手术史等。因此，恩师极为重视对病史病因的详细询问，务求找出导致月经减少的真正原因，从根本治疗。

2.2.病症结合，分期论治，整体调节

    多种疾病、因素均会导致经量减少，不同病因出现同样的症状，因此恩师治疗时提倡病症结合，在异病同治的基础上兼顾原发病因针对治疗，标本兼治。女性生理周期是一个阴阳消长转化的过程，有其特殊的时限性，每个时期都有不同的生理特点，在论治时，恩师根据此时限性，配合阴阳消长，务求顺应生理周期而治疗，经期调节经量，非经期治疗原发疾病，整体调节。

2.3.以补肾养血、疏郁化瘀为根本治法，通补兼施，动静相宜

    根据月经量少的病因病机，教授拟订了补肾养血、疏郁化瘀的根本治法。临床上该病多以虚证及虚实夹杂为主，单纯实证极其少见，加之经期以“泻”为主，气血易有所亏损，因此导师在治疗时补肾养血、疏郁化瘀并重施治。补肾以长先天之精，化生肾水，补给先天物质基础，充盈血海；女人以血为本，养血以顾其根本，维持血海满盈；疏通心脉瘀滞，心气下通，心肾相交，顺畅血流；疏解肝郁，通达气机，气血正常下行；化脾之郁结，则水谷精微得以输布，以补养先天之肾精生化气血。此法通补兼施，通而不伤气血，以静养动，以动制静，动静相宜。

2.4.用药通补结合，补而不滞，通而不破，善用花药，因势利导

导师总结了长期临床的诊疗经验，自拟月经量少之药方，其组成为：熟地、当归、川芎、赤芍、白术、泽泻、大血藤、鸡血藤、红花、凌霄花、旋覆花、三七花、吴茱萸、益母草、香附、牛膝等。该方以四物汤为基础加减，补血养血。熟地甘温味厚，补血滋肾阴；《本草正》：当归，其味甘而重，故专能补血，其气轻而辛，故又能行血，补中有动，行中有补，二者合用补血活血，为血海满盈泄下提供物质基础。清?《本草从新》：赤芍散邪，能血中之滞，白芍改赤芍取其活血祛瘀之功。川芎为气中血药，行气中之血。香附为血中气药，主行血中之气，二者行气活血，以动制静，令诸药补而不滞。凌霄花气清香，味微苦、酸，性寒，为肝经血分药，与益母草、泽兰联用，起到行血、活血化瘀的作用。红花、大血藤、鸡血藤补血、活血、通络。《神农本草经》道：旋覆花补中，下气，与白术、吴茱萸联用，益气，理气，同时引经顺气下行。整方通补结合，血气互行，补而不滞，通而不伤气血；导师认为“花虽不如原蒂系枝蔓、根茎气味之厚，但多本性未?，药力缓薄，轻飘柔和、芬香宣散，此天地造化，为如花似花千金之体不适而备”，因而大量运用花药，温和平缓地活血、化瘀、通络，达到通而不破，气血不伤之功效；同时配合引经之药，因势利导，引气血下行。

3．病案举例

   谢某，女，38岁,主诉月经量少5年，要求怀孕。现病史诉内膜粘连。月经经期1天，周期30天，经量较少，色黯黑，无血块。详细询问病史知孕6次，无痛人流4次，药流2次，舌紫暗，苔薄白。性内分泌检查：FSH：10.98，LH：3.03。彩色B超检查：子宫后壁2.3*2.3*2.7cm的肌瘤，月经第十一天子宫内膜厚5mm，左卵巢卵泡24*12mm，右卵巢卵泡23*12mm。根据以上病历资料可看出，其月经量少的原因有一下几点：1.年龄大，FSH>10,卵巢功能降低。2.多次流产史。在进行无痛人流时，子宫内膜受手术影响，产生炎症，粘连，导致内膜受损，内膜生长受限，经量减少。患者有受孕的要求，但内膜炎症情况暂不利于怀孕，因此导师在非经期运用了金银花、地锦草、夏枯草等药物治疗内膜炎症，共服药共28付。经期应用当归、川芎、赤芍、白术、泽泻、大血藤、鸡血藤、红花、凌霄花、旋覆花、三七花、吴茱萸、益母草、香附、牛膝等药调节经量，共服上方14付，月经来潮，病人诉经量有所增加。由于病患有生育要求，子宫内膜情况已有所改善，因此，导师运用中药助卵汤助其卵巢提高功能，同时佐以长膜之药助内膜长养，共服药28付，经期仍给予月经量少方14付治疗，月经再次来潮，量较前有明显增加。

在校境外研究生：郭晓红整理