尤昭玲教授对卵巢低反应的认识及中医辅助治疗特色

尤昭玲，湖南中医药大学教授、博士研究生导师、国家首席健康科普专家、中华中医药学会妇科分会会长、世界中医药联合会妇科分会常务副会长、享受国务院政府特殊津贴专家、国家第四批名中医。从事中医和中西医结合妇科临床、教学、科研近40年。在月经不调、不孕、多囊卵巢综合症、卵巢早衰、子宫内膜异位症、子宫肌瘤、卵巢囊肿等妇科临床常见疑难病症的治疗上有独特的理论认识和丰富的临床经验．并最早提出体外受精一胚胎移植生殖辅助技术的中医参与治疗的理念、程序、方案，多次在国际妇科学术会议上演示，在中、西医妇科学术界产生了较大的影响。 湖南中医药大学第一附属医院妇产科尤昭玲

体外受精-胚胎移植技术的成功应用为众多不孕夫妇带来了希望，而控制性超排卵(coh)过程是ivf?et中的关键，旨在获得数量适中的优质卵子。在辅助生殖过程中，大约有9%一24%的患者对促性腺激素的刺激反应不良，这种现象被称为卵巢低反应。这部分患者生长的卵泡数量少，获得的卵子数目不足，使得可移植胚胎减少，临床妊娠率较低。迄今为止，卵巢低反应的发生机制尚不清楚。如何处理卵巢低反应仍是最具挑战性的问题之一，因而备受关注。导师尤昭玲教授通过对上万例发生卵巢低反应的病人长期临床观察后总结出其临床常见病因。并通过对此类病人中医药辅助治疗，疗效显著，为卵巢低反应患者开辟了一种提高妊娠率的有效方法。现将笔者在?家名医尤昭玲教授妇科工作室随诊心得体会浅析小结，以饷同道。

1 尤昭玲教授对卵巢低反应的认识：

1.1西医背景的思考：

1.1.1卵巢储备功能下降：即卵巢内存留的卵泡生长、发育，形成可成熟的卵母细胞的生育潜能下降。在ivf周期中发生低反应，是卵巢老化的最早征兆。年龄固然与卵巢储备有关，但并不是所有的卵巢低反应都发生在高龄患者。由于存在个体差异，卵巢的储备功能不一定与个体的年龄相对应，因而提出了卵巢的生物学年龄这个概念。个体年龄和卵巢生物学年龄可能不一致，卵巢低反应的患者往往是卵巢生物学年龄大于个体年龄，其中也不乏部分年轻的患者，卵巢早衰被认为是可能的原因。卵巢早衰指年轻妇女的卵巢皮质区发生与生理性绝经前相似的改变，卵细胞数目迅速减少，卵子功能开始减退。常见的原因为基因改变、染色体异常、自身免疫功能紊乱、放疗、肿瘤化疗药物及某些药物的使用，还有部分为不明原因的特发性卵巢早衰。

1.1.2疾病累及：ems包括子宫腺肌病、巧囊、盆腔内异症，少数pcos患者，即便卵巢储备功能正常，在coh时，对各种方案均反应低，获卵数极少。主要是因直接破坏卵巢组织或影响卵巢的血供，使卵巢功能受损。

1.1.3盆腔手术史累及：卵巢囊肿或畸胎瘤或巧囊剔除、一侧卵巢切除、宫外孕、输卵管整形、输卵管结扎、盆腔粘连分离、盆腔内异病灶灼除等腹腔镜和开腹手术，均可不同程度破坏卵巢组织或影响卵巢血供，使卵巢功能受阻。卵巢手术后卵巢功能的变化源于手术对卵巢皮质的损伤，从而使卵巢内存留的对促性腺激素有反应的卵泡数减少，导致卵巢低反应。输卵管切除术后将影响同侧卵巢的血液供应，使卵巢储备功能下降，促排卵药物剂量增加，获卵数减少，故对于输卵管积水的处理优先选择输卵管阻断术或输卵管近端结扎术。导师主张慎重选择妇科手术，以免造成对卵巢的直接或间接破坏。

1.1.4免疫因素：免疫因素也是卵巢低反应的原因。部分患者存在gn的抗体，从而对gn的刺激不敏感；部分患者体内存在抗卵巢抗体、透明带抗体、抗gn受体抗体等，而引起卵巢反应不良。

1.2中医诊疗的认识：

“卵巢低反应”是现代医学的病名，在中医古籍中并无记载。卵巢低反应属于中医“不孕”、“月经不调”、“经断前后诸证”、“闭经”、“血枯”等病证。导师认为卵巢低反应患者以脾肾两虚为主，兼心肝不和。且术后病人往往兼瘀热毒，因手术损伤胞宫络脉，局部气血运行不畅而致血瘀，瘀血日久蕴毒化热。中医认为肾为生殖之本，如果先天禀赋不足、后天失养耗损太过致使肾气亏虚、冲任失荣，性腺轴功能低下，卵巢产生卵子和排出卵子的功能发生障碍，肾虚胎孕难成^[2]。脾胃为后天气血生化之源，“精血同源”，在卵泡期血转化为精，供卵子生长发育所需；在排卵期，血资助精转化为肾气而触发排卵。且不孕病人往往经受家庭、社会等各种世俗压力，求医过程亦是一个历时较长、较昂贵、较痛苦的情感煎熬特征,患者极易肝气郁结，心神不宁，故导师也十分重视心、肝在卵巢低反应中的作用。导师认为心为五脏六腑之大主，对心神具有重要的调节作用；心主神明，为君主之官，主一身血脉运行，统领五脏六腑功能正常以保证胞胎容受。《女科?受妊》“胞胎上系于心，而下系于命门”，故心神宁静，心肾相济胞宫才能固摄胎元。肝主藏血，主疏泄，畅达气机，理血调经。若肝气不疏，情志不畅，以致冲任不能相资，肝郁克脾，脾伤不能通任脉而带、任、督脉失调，亦胎孕不受。导师认为肾阴的逐渐滋长是卵泡生长的物质基础，肾阴肾阳的消长转化失常是排卵关键所在，调补肾阴肾阳为治疗本病的基本法则，同时不忘培补后天脾胃生血以增卵液，经期侧重活血化瘀通络、清热解毒，同时佐以调和肝血、交通心肾之品。惟有如此，则肾中真阴充实，阳气温煦，任通冲盛，最终提高卵子数量及质量。

2 中医辅治基本思路与认识：

2.1经期调床

行经期是新旧交替的过程，此期以调理气血，因势利导，使胞宫络脉通畅，盈满之血依时而下为主；针对原发痼疾或病证，适时有效治疗为辅，进行辩证治疗。导师认为排经务净，行经期是旧周期的结束，因此，凡旧周期遗漏下的一切陈旧性物质须“完全干净，全部彻底”地加以排除。“留得一份瘀浊，将影响一份生新”。治疗主要在行经期第1-6天，定位肝、心、脾，取肝藏血主疏泄、调血理血和心主血、统络胞宫脉络之特点，兼清热解毒以消盆腔的瘀热毒，同时不忘培补后天脾胃气血以充正气，以经验方内炎方（茺蔚子、叶下珠、石见穿、大青叶、路路通、夏枯草、乌药、?枝核、连翘、香附、代代花、金银花、党参、黄芪、白术、甘草）为底方加减，结合辨病治疗：（1）子宫肌瘤：加神曲、山楂、生麦芽、珍珠母、生牡蛎、土贝母、土茯苓等消散肉积；（2）巧囊、畸胎瘤、盆腔内异病灶：选加土鳖虫、水蛭、甲珠、地龙等嗜血消症之品及雪莲花等温通之品；（3）内膜或输卵管炎性疾病：地锦草、透骨草、地丁、公英等清热解毒，以消内膜和输卵管炎症；路路通、土鳖虫等化瘀通络，以疏通输卵管；赤小豆、苡米、连翘、夏枯草、虎杖、腹皮等消散输卵管积水与积液；白芷、皂刺托毒排脓，以消盆腔积液。（4）卵巢囊性肿瘤：常选加土茯苓、土贝母、土鳖虫等化湿消痰散结。（5）子宫内膜息肉或子宫内膜增生：选加乌贼骨、珍珠母、生牡蛎、石榴皮化膜散积等。

2.2经后助?

经后益肾健脾，暖巢增液，助养泡膜，疏肝宣散脉络，促泡速长，顺势而出。定位肾、脾、肝、心，以助卵汤为主方。且导师常常教导我们促卵泡生长切勿用苦寒、酸涩之药，以防影响卵泡长养；排卵前后勿使用传统通经、活血、化瘀之品，以防伤泡或碍泡。助卵汤由生熟地黄、沙参、石斛、山药、黄精、莲肉、百合、菟丝子、桑椹子、覆盆子、橘叶、月季花、三七花、代代花、甘草等组成。方中生熟地、石斛、沙参合用补肾调冲任，促进天癸旺盛，有助于卵泡发育成熟。桑葚子、菟丝子、覆盆子三者联合使用能濡养精卵和胞宫，促进精卵及胞宫生长以助孕。山药、黄精和莲肉合用以补益后天脾胃生气血，且有助益肾涩精、养心安神之功。月季花、橘叶、三七花、代代花宣散脉络，改善卵巢血供，促卵泡排出，且没有伤卵动血之嫌。百合宁心安神，且百合有补金生水之效。甘草调和诸药。纵观全方，既温养先天肾气以生精，又培补后天脾胃以生血，并佐以调和肝血、交通心肾之品，使肾气足，气血旺，肝气平，心肾交，胞宫充盈，血海满溢，阴阳调和，冲任得养而改善卵巢功能，提高卵子数量及质量。

2.3耳、食助阵

导师十分重视饮食调养与不孕病人的辨证关系，根据食性理论，以食物的四气、五味、归经、阴阳属性等与不孕病人的病理密切相关的理论和经验作为指导，针对病人的证候，研制出暖巢煲、养泡煲等药膳。其“寓医于食”，既将药物作为食物，又将食物赋以药用，药借食力，食助药威，二者相辅相成，相得益彰；既具有较高的营养价值，又提高了临床疗效。如暖?煲由黄芪、巴戟天、耳环石斛、黄精、三七花等组成，可暖巢填精，护卵养泡。养泡褒由党参、黄芪、黄精、莲肉、山药、耳环石斛等组成，可填精增液，助卵养泡。导师在临床上对于卵巢低反应常辩证施以暖?煲、养泡煲。耳与脏腑经络有着密切的关系，各脏腑组织在耳廓均有相应的反应区（耳穴），刺激耳穴，对相应的脏腑有一定的调治作用。故导师在临床上常辩证施以内分泌、皮质下、肝、肾、盆腔、心等穴位。

2.4心疗外应

导师曾说过：每个不孕病人的不孕史，都是一部心酸血泪史。因患病日久，正气虚弱，且常常求子心切，肝气郁结，气郁化火伤阴，又进一步加重正虚，如此恶性循环，阴阳失去平衡，临床多见病人目光呆滞，悲伤易哭，很少有豁达乐观者。因人的情意活动与五脏六腑息息相关，情志失调，则必影响脏腑功能。这无不加速疾病的进展及影响疾病的治疗。故导师对患者的精神心理治疗极为重视。对病人具有高度的同情心，视病人为亲人，满脸微笑，话语亲切，使病人一见如故，放松紧张心理，倾诉病痛及苦恼。再加以细心观察，耐心疏导，配合药、食、耳穴辨证施治，常能达到事半功倍的效果。

3.病案举例。

王某，女，35岁。2012年9月17日初诊，平素月经欠规律，4-5天/30-60天，量少，色黯，轻度痛经。结婚三年，夫妻性生活正常，未避孕未孕。2009年3月在外院检查示左侧卵巢巧克力囊肿，2010年4月行腹腔镜下巧囊剥除术。2010年至就诊前曾行4次ivf-et术，曾用超长、拮抗剂方案，每次取卵都少于3个，胚胎均未着床。孕0产0，爱人行精液检查正常。当时症见：双眼充满血丝，泪眼汪汪，悲伤欲哭，形体瘦弱，面色黯黑，腰膝酸软，易疲劳，纳差，睡眠差，二便正常，舌质蓝紫有瘀点，苔薄白，脉细涩。西医诊断：1)原发性不孕，2)4次ivf-et术后卵巢低反应，3)左巧囊术后。中医诊断：不孕。中医辩证为：脾肾两虚为本，瘀热毒为标，兼心肝不和。予经期活血清热解毒，因势利导，培补后天脾胃气血，结合辨病治疗；经后助卵汤加减益肾健脾，暖巢增液，助养泡膜，同时配合药膳、耳穴及心理治疗。经中药治疗3个月经周期后，于2012年12月再次行ivf-et拮抗剂方案，此次取卵9个，配8个优质量胚胎，移植后12天测尿hcg示阳性，移植后34天b超检查见胎心搏动，促排、移植后及早孕期均辅以中医药治疗，告知患者注意休息，安心养胎。

在校博士研究生：王肖整理