尤昭玲教授治疗不孕症巧用基础体温测定与卵泡监测经验总结

1904年Vande Velde发现基础体温与卵巢周期的关系。1944年Tonyslsisn制定了记录表格后，国内外方在临床广泛应用。基础体温能概括反映卵巢功能，粗略估计排卵日期、反映黄体产生与衰退的全部过程，对临床诊治排卵障碍性不孕症提供了一定科学依据。1972年Kratochwil等第一次将超声应用到不孕症治疗中。1979年Hackeloer等发展了实时超声显像技术，使得超声技术监测卵泡在临床得以广泛应用。湖南中医药大学第一附属医院妇产科尤昭玲

导师尤昭玲教授为国家级名老中医，长期从事中医妇科的临床诊治，经验丰富，尤其在治疗排卵障碍性不孕症方面，匠心独具，颇具心得。其能够巧妙运用基础体温与超声监测判断卵巢功能及卵泡发育，在继承传统中医辨证论治的基础上，对不同类型的卵泡发育情况施以中医辨证论治，并适时指导患者同房时间，从而大大提高了临床受孕率。现将导师临床巧妙运用基础体温测定与卵泡监测指导治疗排卵障碍性不孕症的经验总结如下。

1.基础体温监测表整体反映“二期”长短

基础体温表上的“高温相”与“低温相”反映了一个卵巢周期的不同阶段。低温相阶段为卵泡生长发育期，高温相为黄体期。低温期过长（>16天），表明卵泡长速过慢；过短（<12天），说明卵泡长速过快。高温期过短，提示黄体功能不足。高温期上升缓慢，或体温上升后不稳定，忽高忽低，都说明黄体功能不良。无论卵泡生长快或慢，都说明卵巢功能不良。导师根据“二期”长短不同，分析卵泡生长发育与黄体功能优劣，并赋予中医辨证，分型用药，调整卵泡生长速度，调理卵巢功能。

导师认为卵泡生长发育除了源于、依赖先天肾之精津禀赋与供养，尚需要后天脾胃水谷精微液汁的充填与滋养。因此其认为卵泡生长过慢的病人多为脾肾阳虚，蒸腾运化精微之力不足，后天之精难以在有限的时间内供养先天之精进一步发育成长，故而先天之精（卵泡）生长发育迟缓。此时以健脾补肾温阳为主，护卵暖巢调整卵泡生长速度。导师多用健脾温阳的药物，如党参、黄芪、覆盆子、巴戟天、仙灵脾等。卵泡生长过快多为阴虚或阳盛体质者，体内阴阳不相协调，先天之精尚未发育充实，阳热虚火蒸腾过旺，“米未熟而水已沸”，过早排出卵泡。此时，卵子没有发育成熟或根本没有卵子（空卵泡），属于无效排卵，不能与精子结合受孕。因此导师在治疗卵泡发育过快的患者时多用滋肾阴，填肾精的“阴”药，以静制动，调整减缓卵泡发育速度。常用药物有生地、玉竹、沙参，莲子心、炒栀子等，避免运用巴戟天、肉苁蓉、仙灵脾等温热助阳之品。黄体期短的患者多为阳虚体质，临床多表现为恶寒怕冷、四末不温，此类病人在补肾填精的基础上偏于温补肾阳，酌用巴戟天、肉苁蓉、仙灵脾等温补之品。但注意用温阳之药不能过燥。女子以阴血为本，过燥则易动血伤阴。

2. B超监测具体表达卵泡与内膜发育

导师一般让病人在月经第10天做第一次卵泡监测，然后根据卵泡发育情况决定下次卵泡监测时间。常规情况下月经第10天卵泡直径应该已经超过10mm，如果超过16天仍无生长卵泡，表明该患者卵泡生长缓慢。发育正常的卵泡两条径线之差不应超过3mm，如果超过3mm，则形态欠佳，难以排出卵子，从而导致卵泡黄素化（LUFS）。

同时观测卵泡与内膜发育是否同步。内膜与胚胎发育不同步，胚胎难以着床，从而出现生化妊娠甚至是先兆流产的可能。卵泡发育至18mm左右时，内膜厚度低于7mm，为内膜过薄；超过14mm，为内膜过厚；或内膜分型不良，如III型或C型，胚胎都难以着床，妊娠率几乎为零。内膜高回声（息肉、疤痕）等也不利于胚胎着床。

导师认为卵泡生长，子宫内膜发育也需脾肾精津的充养。扁卵泡者多为脾肾两虚，脾虚运化后天精微物质不足，先天之精卵泡不能充分荣养，从而表现为张力不够，形态欠佳。此时治疗以健脾补肾填精为主。健脾益气以党参、黄芪、白术为主，补肾填精以菟丝子、覆盆子、枸杞子、桑葚子为主，同时助以滋阴之玉竹、百合、石斛。“孤阴不生，独阳不长”，在滋阴的基础上少酌巴戟天温阳，以达到“阳中求阴”，阴阳互生的效果。内膜过薄者多因雌激素水平过低，或者为人工流产手术刮宫过度所致，临床往往表现为月经量少、身困乏力，腰酸膝软，足跟疼痛，夜尿频数，脉沉细等脾肾两虚的症候。导师临床治疗多以健脾补肾，填精温阳为主。常用内膜薄方，主要药物组成有：党参、黄芪、山药、莲子、覆盆子、补骨脂、肉苁蓉、沙苑子，佐以和血之香附、三七花等。内膜过厚者多因体内激素激素水平过高或内膜炎症所引起，临床往往表现月经量多、经期延长、白带量多，失眠、胸胁乳房胀满疼痛等肝郁血热等，导师治疗以疏肝清热为主，主要用柴胡、丹皮、知母、黄柏等疏肝清热，龙骨、牡蛎、珍珠母、乌贼骨、荷叶等收敛固涩。

然而B超监测毕竟只是在一个时间“点”的监测，加之仪器精密度及个人技术的差异不可避免的会出现误差，如果结合基础体温表便可明辨卵泡发育情况。如：在高温期发现一侧卵巢内有囊性肿块，且直径不超过40mm，回声欠佳，需考虑黄素化囊肿的可能。黄素化囊肿往往时有时无。再如，在监测卵泡发育的过程中，发现卵泡消失了，但患者的体温没有上升，也可以排除患者排卵的可能，有可能是B超监测者操作的误差所致。

3.预测排卵期，指导“助排”与受孕

不同时期的卵泡生长速度不同。直径超过10mm的生长卵泡每天以1mm左右的速度生长。直径超过15mm的优势卵泡，每天增长速度为1.5~2mm生长。超过18mm的成熟卵泡排卵后方有受精能力，一般卵泡在20mm左右排出受孕成功率最高。由于排卵后卵子的最佳受孕时间为12小时。导师一般安排患者在卵泡生长至将近20mm时注射绒毛膜促性腺激素（HCG），每天1次，每次2000单位，连续注射2次，以达到控制排卵的目的。如果卵泡与内膜发育不同步，内膜低于7mm，卵泡20mm，可以适当延后注射HCG，以待内膜继续生长；如果内膜接近14mm或者达到13mm时，即便卵泡在18mm左右，也要“舍泡寸膜”及时注射HCG，促使卵泡提前排出，避免内膜过厚导致受孕失败。同时嘱咐患者注射HCG当晚各同房一次，以提高受孕几率。

4.基础体温结合B超监测分析受孕失败原因，对症治疗提高疗效

对于受孕失败的患者，导师往往根据“尤昭玲教授基础体温测定与卵泡监测评价表”具体分析失败的原因，根据病因，对症治疗。

分析失败的原因时，首先要确定“排卵日”。确定排卵日的具体方法有：从月经来潮的前一日开始算起，往前推14日即为排卵日。黄体功能不健的病人根据体温升高或降低日来确定。结合B超监测排卵确定排卵日更为准确。确定排卵日的意义在于判断患者同房时间与HCG注射时间是否正确。第二步，根据基础体温表上患者平时同房时间判断患者是否合理安排同房。合理的同房安排为3-5天1次。第三步，分析黄体期的长短，判断黄体功能的优劣。第四步，根据低温期判断卵泡生长的快慢。第五步，结合B超监测，分析卵泡形态、大小、内膜厚薄及卵泡与内膜的发育是否同步。综合以上信息确定受孕失败的原因，在下一周期的治疗当中有的放矢，分型论治，为提高临床妊娠率提供科学依据。

导师认为，基础体温测定虽然测量“工具”（体温计）简单，但是能连续动态地反映卵巢功能，弥补B超间断监测排卵的不足，目前在诊治排卵障碍性不孕中尚具有无可替代的地位。B超能具体、详细、准确的反应卵泡在某一时刻的生长发育状况，可以弥补基础体温不能准确表达卵泡个别时间点的生长发育情况的缺陷。二者结合起来，可以起到“点面结合”的作用，巧妙运用基础体温测定与卵泡监测既可以整体把握卵巢的功能状态又可以了解卵泡在某一特定时间点的发育，合理指导病人同房、注射HCG，正确分析受孕失败的原因。此外，导师认为现代的诊断技术赋予了中医“望闻问切”更深、更广的含义。借助于B超监测卵泡，我们可以把卵泡生长发育分为不同类型，比如扁卵泡、内膜厚、内膜薄等，结合传统中医的辩证论治思想，分型论治排卵障碍性不孕，从而取得更好的疗效。

                                  在校博士生冯桂玲整理