卵泡发育异常中医诊疗方案的构建和临床实践

[摘要] 本文阐述了卵泡发育异常概念、分类及如何分析，介绍了尤昭玲教授如何运用调泡、移泡、增泡、灭泡、加速、减速等，辨泡论治卵泡发育异常不孕症的经验。

 

女子的卵巢必须产生与排出正常的卵子是受孕的必备条件之一。卵泡发育异常是卵巢功能不良的一种临床表现，包括卵泡生长速度、形态及数量等方面的异常情况，引起女性受孕几率降低，甚至导致不孕症的发生。随着影像医学的发展，临床医生可以借助阴道超声观察卵泡发育异常的各种情况，比如卵泡数量异常（过多、过少）、生长速度异常（过快、过慢）、形态异常（过小、过大、扁卵泡）、位置异常等各种情况。国家级名老中医尤昭玲教授根据自己多年诊治不孕症的经验，借助于超声对卵泡各种异常发育情况的诊断，在对引起卵泡发育异常各种疾病病理生理与中医辨证论治理解的基础上，独创调泡、移泡、增泡、减泡、加速、减速等治疗卵泡发育异常六法，开创了中医对排卵障碍性不孕症辨泡论治的先河。湖南中医药大学第一附属医院妇产科尤昭玲

对卵泡发育异常的认识是建立在对卵泡生长发育生理特点的认识和理解的基础之上。

1 卵泡生长发育的生理特点

在下丘脑-垂体-卵巢（hypothalamus-pituitary-ovary，H-P-O）内分泌轴的调节下，卵巢在形态和功能上发生周期性变化，称为卵巢周期。在每个卵巢周期中都有一批（3~10）卵泡被募集，最终只选择一个优势卵泡发育成熟并被排出，与精子结合形成受精卵而受孕；如果没有受孕，则月经来潮，开始另一个新的卵巢周期。

进入卵泡生长发育的最后阶段（月经来潮后），其生长速度、形态及数量具备以下特点：

生长速度：卵泡生长的最后阶段，约需要15天左右的时间，是月经周期的卵泡期。从窦状卵泡发育至生长卵泡需要7-8天的时间；从生长卵泡发育至优势卵泡需要5-6天时间；从优势卵泡发育至成熟卵泡需要2-3天的时间。

数量特点：卵泡的生长发育过程中经历了募集与选择两个阶段。在募集的阶段一般有3-10个卵泡进入生长发育阶段，最终一般只有一个FSH阈值最低的卵泡被选择发育为优势卵泡，其他的卵泡则闭锁退化。

大小特点：月经周期第2-3天在超声下肉眼可以看得到的卵泡我们一般称之为“窦状卵泡”，直径＜10mm；直径超过10mm但在15mm以下的称为“生长卵泡”；直径在15mm以上，20mm以下的称之为“优势卵泡”；直径超过20mm称之为“成熟卵泡”。只有成熟卵泡排出的卵子才有受精的能力。卵泡直径超过23mm一般多为“老化卵泡”，受精能力下降，且易黄素化。

形态特点：从窦状卵泡开始有卵泡腔形成，卵泡腔里充满了大量清澈的卵泡液。卵泡发育的最后阶段，卵泡液急剧增加，卵泡体积显著增大，卵泡表面张力增大，类似球形，向卵巢表面突出。

2卵泡发育异常概念及分类

卵泡发育异常是指因卵巢功能不良，在导致卵泡在生长发育过程中生长速度、形态、大小及位置异常的临床表现，主要依靠基础体温监测结合阴式B超动态观察综合分析判断所得。

依据阴式B超所测得的卵巢内生长卵泡的多少、形态、位置、血流；内膜厚薄、分型及基础体温分析所得卵泡生长速度、黄体期的长短等信息综合分析判断，将卵泡发育异常分为以下几种类型：

卵泡数量少：指阴式B超监测所得卵泡数量少于5个，常见于卵巢储备功能低下及卵巢早衰。

卵泡数量多：指阴式B超监测所得卵泡数量超过12个，多见于多囊卵巢综合征。

卵泡长速慢：指月经第16天时，阴式B超测得最大卵泡直径仍小于15mm。又分为早期慢与晚期慢。见于多囊卵巢综合症。

卵泡长速快：月经第9天时，阴式超声监测所得最大卵泡直径大于15mm，分早期快与晚期快两型。见于卵巢储备功能低下。

扁卵泡：指阴式B超监测所得卵泡长短径之差超过3mm，多囊卵巢综合征以及特发性不破裂卵泡黄素华综合征多发。

卵泡位置居中：指阴式B超监测所得卵泡位置居中，偏离卵巢生发上皮，不利于排出，多见于多囊卵巢综合症及不明原因。

3卵泡发育的三要素及对中医诊疗思维的启示

卵泡能够顺利生长发育并排出的前提是有一定数量生长卵泡的出现，其中有1-2个并具备完成各个阶段发育过程的生长能力；核心是生长卵泡要具备迅速增大的能力；关键是成熟卵泡能形成排卵柱头，在压力与蛋白溶酶的协同作用下排出卵子。

如何促使排卵柱头形成，如何使卵泡具备球形、充满卵泡液、弹性好的三维特征是中药治疗卵泡发育异常的切入点。

在具体治疗过程中，中药要调控生殖轴相关激素和因子，增加卵巢的血液供应，以提供卵泡生长发育所需的精微物质，为卵泡发育成熟提供必须的精微物质；在其快速生长阶段，调控生殖轴使优势卵泡内的泡液迅速增加，促进卵泡壁的弹性、张力完成卵泡的塑形；促使卵泡能突出于卵巢的表面，促进破口的形成，在增大卵泡压力的作用下排出次级卵母细胞及卵泡液等，从而完成排卵。

4病变内涵和中医诊疗要点的思考

4.1卵泡发育异常概念的理解

卵泡在发育过程中，任何影响生长卵泡的生长能力、优势卵泡迅速增大的能力、成熟卵泡排卵柱头形成的三大能力之一的内外因素，均可引起卵泡发育异常。只有正常发育的卵泡才能呈现正常排卵的过程，从而实施孕育的目的。

卵泡发育异常与排卵障碍既有区别又有联系，前者重在病变的环节，后者突出病变的过程。卵泡发育异常是导致排卵障碍前因，排卵障碍是卵泡 发育异常的常见结局。

4.2卵泡发育异常结局的认识

卵泡发育异常最常见的结局是排卵障碍。任何一个环节的异常均可影响卵子排出，引起诸多妇科生殖病证，如月经不调、不孕、未破裂卵泡黄素化、导致ART失败等。

4.3中医参与诊疗要点

治疗时应注重卵泡发育是一个动态过程，有严格的时限性，同时重视对影响卵泡发育、发生的主要内分泌因素的调节。因此中医在治疗卵泡发育异常的过程中要捕捉生长卵泡，为其提供必备的精微物质，促进其具备生长、发育、逐渐成熟的潜力，为优势卵泡的迅速增大提供必备的精髓液质，促进成熟卵泡排卵柱头的形成。

5治疗基本思路和框架

5.1临床治疗的依据

尤版人类正常排卵和植入时限示意图

D1            7     9  11  14  15       20      22           28

5-6d

11~12d完成植入

第9d末囊胚

完全植入内膜

囊胚开始植入

1d完成受精

囊胚到达宫腔

漂浮游离1~2天

卵泡20~21mm排卵

 

卵泡14~15mm

 

卵泡10~12mm

子宫

输卵管

卵巢

5.2.治疗基本原则

5.2.1定位治疗

病因定位：主要是导致卵泡发育异常的各种痼疾、障碍、瑕疵等的定位，如卵泡数量多一般是由多囊卵巢综合症引起的，卵泡数量少一般是由卵巢储备功能低下引起等。

时间定位：主要指卵泡发育异常可能发生的时间段的定位，用于判定卵泡生长速度的快慢。

5.2.2分期治疗

月经期治疗：主要在行经期1~6天，这一时期以治疗引起卵泡发育异常的痼疾为主，如子宫腺肌症的病人，此期以疏肝理气，软件散结，化瘀调经为主。

卵泡生长期治疗：月经周期7~16天，这时根据卵泡发育异常的情况而采取相应的治疗措施，如无妊娠禁忌可以让患者尝试自然受孕。如卵泡生长慢的多囊卵巢综合征的病人，经后期治疗以益气补肾，增加卵泡生长速度为主。

5.2.3 主辅治疗

卵泡发育的时限治疗：分期时限内引起的各种痼疾、障碍、瑕疵的治疗为主；其他时限的各种病原治疗为辅。

卵泡发育的脏腑辨治：病证所涉及的主要脏腑的治疗为主；其他脏腑的治疗为辅。

5.2.4辩证论治：辨病循证，对因治疗；注重个性，综合治疗。

5.3治疗基本框架

5.3.1经期调治：（月经第1-6天）

调治思路：主要针对原发痼疾或病证，在黄金治疗时间段内适时、有效治疗，辅以调理气血，因势利导，使胞宫脉络通畅，盈满止血依时而下进行辨证治疗。

调治定位：病症所涉及的脏腑、经脉、部位，肝藏血而主疏泄、为调血理血之脏。因心主血，为胞宫脉络所系之脏，故重视心、肝的调治。

调治原则：调经除疾。经期一般用逍遥散为底方加减运用。有热者加丹皮、栀子清热。同时配以耳穴，贴敷内生殖器、盆腔、心、肝四穴，每天按压2次，每次5~10分钟。

5.3.2平时调治

调治思路：主要针对经后期阴生阳长，卵泡由小而大，渐至充盈排出，需要大量精微物质的供养，及时填精护卵，助卵排出。

调治定位：定位在脾肾。因卵泡除了来源、并依赖先天肾之精津禀赋与供养，尚需后天脾胃水谷精微液汁的充填、滋养方能长养。此外卵泡要迅速长大，卵泡膜要柔韧也需要脾肾精髓的充养。排卵柱头的形成非通经活络之品速达，需胞宫脉络之缠脉、孙络气顺血畅方能凸突离巢而去。

调治原则：治疗以护卵暖巢，宣散助排为原则。常用暖巢药物有覆盆子、补骨脂、肉苁蓉、巴戟天等；常用护卵药物有石斛、玉竹、莲子、山药、百合、玉竹、黄精、首乌、桑葚子、菟丝子等；宣散助排的常用药物有三七花、胎菊花、代代花、绿梅花、木槿花、月季花、百合花、金橘叶等。

此期因卵泡生发长养，需迅速增大，顺势凸突，破膜而出，故而适宜食物为虾皮、鸽肉、乌鸡、鹌鹑肉及蛋类等；禁食酸涩收敛和寒凉之品，如乌梅、山茱萸、旱莲草、锁阳等。辅助耳穴治疗：选心、肝、脾、肾四穴，每天按压1~2次，每次5~10分钟。

5.4尤氏调泡六法

调泡六法主要指：调泡、移泡、增泡、减泡、加速、减速六法。

5.4.1依据：主要依据阴式B超所测得的卵巢内生长卵泡的多少、形态、位置、血流；内膜厚薄、分型及基础体温分析所得卵泡生扎个速度、黄体期的长短等信息综合分析判断而加以运用。

5.4.2方法

增泡：主要针对卵泡数量少的患者。以补肾填精为主，常用药物有无柄赤芝-石斛、菟丝子-桑葚子-覆盆子、山药-莲子-黄精、巴戟天-何首乌等。常用成药金凤丸，食疗暖巢煲、养泡煲等

减泡：主要应用于卵泡数量多的患者。以清热收涩为主。常用药物有栀子-莲子心、金樱子-山茱萸、枳实-葛根-石榴皮、黄精-黄芩-知母等。常用成药知柏地黄丸。

增速：主要用于多囊卵巢综合征及其他疾病导致卵泡生长速度缓慢的患者。以益气温阳，补肾填精为主，常用野山参-炙黄芪、西洋参-炙黄芪、三七花-代代花、菟丝子-桑葚子-覆盆子、紫石英-巴戟天-仙灵脾等。

减速：主要用于卵巢储备功能低下的月经先期的患者。以收敛固涩为主，补肾填精为辅。常用药物为金樱子-山茱萸、桑葚子-菟丝子-栀子、黄柏-知母等。

调泡：多用于多囊卵巢综合征的患者。以健脾补肾，和血调经为主。常用药物有野山参-炙黄芪-白术、沙参-石斛、黄精-首乌-玄参-百合、三七花-代代花-绿梅花、菟丝子-枸杞子-桑葚子、肉苁蓉-巴戟天-紫石英等。常用成药有暖巢煲、养泡煲、金凤丸等。

移泡：临床应用较少。多用健脾益气，补肾填精为主。常用药物有野山参-炙黄芪、菟丝子-桑葚子-覆盆子、木槿花-金橘叶-三七花、巴戟天-仙灵脾-紫石英等药物。常用成药有金凤丸。常用暖巢煲、养泡煲等食疗。

5.4.3注意事项

①调泡不忘调膜

主要依据阴式B超所测子宫内膜的分型与厚度进行调治。

超声下子宫内膜常见A、B、C三型。A型是环形内膜，即三线型，提示为正常子宫内膜，易于妊娠。B型子宫内膜中央孤立回声，中线回声可见但不强，宫腔线欠清晰，提示内膜有炎症。C型子宫内膜中线消失，不利于胚胎着床。内膜厚度以月经周期第12天时7-13mm为适宜。

内膜薄指月经周期第12天时内膜厚度小于6mm，常用莲子-山药、百合-玄参-沙参、补骨脂-肉苁蓉-黄精、紫石英-紫石斛-紫河车、桑葚子-覆盆子-菟丝子、三七花-代代花-木槿花等药物健脾补肾增膜。

内膜厚指月经周期第12天时内膜厚度超过13mm，常用知母-黄柏、生麦芽-生牡蛎-珍珠母、乌贼骨-石榴皮-金樱子等药物清热固涩、收敛缩膜。

②调泡讲究三重曲

a.注意卵泡、月经周期时限、子宫内膜厚度三者在卵泡发育异常诊疗时的协调性。

b.从内膜在月经周期的不同时限点的状况，判别内膜的厚薄情况。

c.从卵泡的数量、大小、形态、速度、位置，内膜的厚薄，决策施治时采取舍膜从泡，或者舍泡从膜，还是泡膜兼顾。

③调泡注重食疗

常言道“药补不如食补”，因此在药物治疗时不要忘记让病人采取食疗的方法，以加强药效。尤教授常用的食疗方有暖巢煲、养泡煲、金凤煲等。

暖巢煲主要药物组成有黄精、山药、乌鸡等组成，煲汤食用。月经周期第1-16天开始服用，每周1次。

养泡煲主要有石斛、黄精、山药、莲子、百合、乌鸡等组成，煲汤食用。月经周期第7-16天开始服用，每周1次。

金凤煲主要由金凤丸20粒、山药、黄精、乌鸡等组成，煲汤食用，月经周期第1-16天开始煲汤食用，每周1-2次。

6临床应重视的若干问题

6.1.重视B超的准确检测：B超的准确检测，可以为临床医生提供卵泡形态、大小、生长速度、位置及子宫内膜厚度与分型等信息，通过对这些信息的分析，从而评价卵泡能否成孕，卵泡与子宫内膜的兼容性等。

6.1.1.评价卵泡能否成孕

形态：最长径与最短径的径差超过3mm，卵泡弹性或张力差，难以形成排卵柱头，难以顺利排卵成孕，而且径差越大，越难以排卵成孕的难度越大。

大小：成熟卵泡的大小与卵子质量有密切关系。

①理想卵泡：直径在22*22mm左右，利于形成排卵柱头、排卵及受孕。

②小卵泡：卵泡直径小于17*17mm即排出，卵子质量差，难以受精成孕。

③老卵泡：卵泡直径大于24*24mm，为过熟卵泡或空卵泡，容易黄素化，难以受精成孕。

速度:卵泡生长速度过快、过慢均提示卵泡生长潜力不良，难以顺利排卵成孕。生长速度异常又分为以下几种情况：

①早期慢：月经周期第16天末，B超下未见直径超过15mm的卵泡；

②晚期慢：直径超过15mm的卵泡，3天后监测仍然小于18mm，即没有发育成熟；

③早期快：月经周期第10天，卵泡直径即大于15mm；

④晚期快：直径超过15mm的卵泡，在2天后即超过20mm。

位置：卵泡离卵巢生发上皮远，难以形成排卵柱头，影响排卵成孕；离生发上皮越远，排卵越难，常伴一侧腹胀难忍，卵泡迅速胀大，甚则超过30mm而黄素化，不能受孕。

6.1.2.卵泡与子宫内膜兼容性的结局评价：

①卵泡直径在20-22mm，子宫内膜8-12mm、A型，卵泡易于排出，利于纳精着床受孕。

②卵泡直径<7mm，或>13mm。即使有20-22mm的优质卵泡，也难以纳精着床而受孕。

③子宫内膜>10mm，卵泡直径<15mm时，卵泡生长滞后于子宫内膜的生长，难以顺利排卵纳精受孕。

④子宫内膜<6mm，或>13mm时，或卵泡直径>24mm*24mm时，妊娠率=0。

⑤卵泡发育与内膜推算方法示意图：

时间： 9d      11d        13d      15d

内膜：7-7mm   8-9mm    9-10mm    10-11mm

卵泡：10*10mm 12*12mm  15*15mm 20*20mm

6.2.重视痼疾的治疗

引起卵泡发育异常常见的疾病有子宫内膜异位症、卵巢储备功能低下、多囊卵巢综合征、未破裂卵泡黄素华综合征等。

6.2.1未破裂卵泡黄素华综合征（LUFS）：发生率占不孕妇女的30%。病变的本质是卵泡能够成熟，但是LH峰形成48小时卵泡不能破裂，发生原位黄素化，形成黄体，分泌孕激素。LUFS卵泡发育异常主要表现为扁卵泡、卵泡长速慢或快、位置异常、张力差。

采用以下施治方案：

①艾灸足三里、三阴交，每日1-2次；②每日跳绳200次，爬楼梯60分钟，每日1-2次；③用艾叶50g、生姜10g煎水泡脚，每日1次；④贴敷内生殖器、盆腔、心、神门双耳穴位，每日按压2次；⑤或用尤氏节律拍击法：月经周期第10-15天时或超声监测发现卵泡直径20*20mm时，用指尖节律拍击排卵侧下腹部，并兼以用指腹轻柔挤压按摩，促使卵泡排出。

6.2.2多囊卵巢综合征（PCOS）：大部分经历了中西医或辅助生殖技术各类方式、各种不同促排方案治疗的失败患者。卵泡发育异常主要表现为数量多、长速慢或快、扁卵泡、质量差。治疗原发疾病时分为肥型与瘦型两种。肥型定位在脾、心，用赤小豆-薏米-大腹皮治其肥；泽兰-泽泻疗其血水相结；土茯苓-土贝母散顽痰湿聚。瘦型定位在心、肝，主要采用对抗雄激素的丹皮-栀子、知母-黄柏等药物。

6.2.3子宫内膜异位症（EMS）：

EMS的其病机为瘀血滞于胞宫及其脉络，引起下腹胀、痛、坠等不适，导致卵泡数量少、质量差、扁卵泡、长速异常及位置异常等卵泡异常发育。治疗时          采取以下方案：

①中药可选用水蛭、土鳖虫、九香虫、地龙等嗜血通络之品；

②保留灌肠：月经干净后3天，可选用中药乳香-没药、土贝母-土茯苓-土鳖虫、九香虫-水蛭、虎杖-马鞭草等，一天2次，连续7-10天。

③热敷艾灸：月经干净后3天，用内服和灌肠中药药渣热敷相关穴位，也可用艾条灸相关穴位，一天2次，一次20分钟，可连续治疗7-10天。

④耳穴贴压：选用内生殖器、盆腔、心、肝四穴，一周1次，连续治疗4次。

6.2.4卵巢储备功能低下：是卵泡发育异常里面最突出，也是最棘手的问题。主要表现为卵泡数量少、长速慢、质量差、张力差等。治疗主要采用中药补肾填精、护卵养泡，外加耳穴贴刺，食疗药膳调理。

月经周期的第1-14天采用紫石英-仙灵脾、覆盆子-巴戟天等暖巢，用石斛-黄精、沙参-玄参、石斛-百合-莲子-桑葚等填精，菟丝子-桑葚子-覆盆子、枸杞子、莲子-山药等助卵长养。贴敷脾、肾、心、肝等四穴，一周1次，连续治疗4次。根据病情选用暖巢煲、养泡煲等调养。

6.3卵泡发育异常兼并症的治疗体会：

6.3.1扁卵泡与内膜薄并见多见于卵巢功能不良者。治疗时以塑形为主，助膜为辅。塑形用山参-玄参-石斛、西洋参-阿胶-玉竹、桑葚-石斛-沙参等；助膜用补骨脂-肉苁蓉、三七花-胎菊米-阿胶、山药-莲子-百合等。

6.3.2卵泡长速慢、扁卵泡、内膜薄并见者以PCOS、卵巢储备功能低下等疾病多见，卵泡兼有两重异常，治疗以助卵为主，疗膜为辅。常用野山参-覆盆子-石斛、西洋参-菟丝子-玉竹、桑葚子-巴戟天-石斛等助卵长养；用补骨脂-肉苁蓉、三七花-胎菊米-阿胶、山药-莲子-百合等助膜生长。

6.3.3卵泡长速快、内膜厚同时出现以PCOS、LUFS等病人多见。治疗以抑制内膜为主，减缓卵泡长速为辅，抑膜用生麦芽-荷叶、山茱萸-乌梅、乌贼骨-龙骨、金樱子-石榴皮为主；限制卵泡生长速度主要用知母-黄柏、莲子心-栀子、石斛-玄参-玉竹等药物。

6.3.4卵泡长速快、扁卵泡、大卵泡、内膜厚等三重异常情况同时出现，空卵泡的可能性较大，LUFS、EMS病人多有此类表现。治疗时以限制卵泡生长速度为主，塑形为辅，舍膜从泡。用山茱萸-沙参、山茱萸-乌梅、乌贼骨-龙骨、金樱子-石榴皮等限速；用菟丝子-覆盆子-桑葚子、石斛-玄参-玉竹、山药-百合-莲子、阿胶-三七花等塑形。

6.3.5卵泡位置居中、扁卵泡、大卵泡共同出现的情况，多见于LUFS、EMs、PCOS等疾病，治疗以促移位主，塑形为辅。促移多用野山参-炙黄芪、西洋参-炙黄芪、胎菊米-三七花-月季花等；塑形常用山药-莲子-百合、桑葚子-石斛-沙参、沙参-沙参-玉竹等。

 

          在校博士研究生：冯桂玲  郭晓虹  杨洛珏整理