尤昭玲教授治疗肾虚型月经过少的经验浅析

尤昭玲是我国著名中医妇科专家，中医妇科学教授、博士生导师，享受国务院政。府特殊津贴专家，国家第四批名老中医学术经验继承指导老师、中华中医药学会妇科分会主任委员。从事中医和中西医结合妇科临床、教学、科研工作近40余年，在月经不调、不孕症、多囊卵巢综合症、卵巢早衰、子宫内膜异位症、子宫肌瘤及卵巢囊肿等妇科疑难病的治疗上，积累了丰富的临床经验。尤教授多年临床经验总结，在诊治月经过少方面有其独特见解。笔者有幸在国家名中医传承工作室“尤昭玲教授妇科工作室”跟随教授门诊，受益匪浅。沉悉心总结教授在月经不调治疗上的经验，以滋读者借鉴。湖南中医药大学第一附属医院妇产科尤昭玲

一、中西互参，详审病因病机

月经过少是指月经周期正常，月经量明显减少，或行经时间不足2天，甚或点滴即净者。一般认为月经量少于20ml为月经过少。在病理状态下，临床以卵巢早衰、卵巢储备功能低下、内膜损伤、内膜粘连致月经量少者，最为常见。（1）卵巢早衰、卵巢储备功能低下出现的高促性腺激素血症伴低雌激素血症而致内膜缺乏激素支持生长，内膜过薄而致本病。（2）内膜医源性损伤，如人工流产术或其它手术性失误而致内膜功能层永久性缺损，内膜修复障碍，致内膜不能发生周期性变化；或术中操作失误、术后护理不当、未予足够抗感染治疗等引起内膜继发性膜性粘连，甚者纤维索状粘连均可致月经量少，甚则闭经的发生。在生理状态下，月经来潮系由卵巢周期性释放雌、孕激素引发子宫内膜功能层周期性脱落而致。内膜增生期，在雌激素作用下，内膜腺体及间质增生、修复；内膜分泌期，在雌孕激素共同作用下，内膜继续增厚，血管迅速增加，间质疏松并水肿，并利于受精卵着床；在月经期，由于雌孕激素水平下降，功能层失去激素支持，间质血管痉挛收缩，引起内膜缺氧坏死脱落，最终月经来潮。尤教授依据卵巢功能与月经周期变化关系的生理特点认为，调整卵巢功能可作为治疗月经量少的切入点。

月经过少，古又称“经水涩少”、“经?少”、“经量微少”。《妇人大全良方》云：“冲任之脉起于胞内，为经脉之海。女子十四而天癸至，肾气全盛，冲任流通，经血既盈，应时而下，名之月水。其来不可过与不及、多与少，反此皆谓之病。”本病属于月经不调的范畴，常常为闭经的先驱症状。因此，对本病我们要予以足够的重视。中医认为，本病病机有虚有实，虚者多因精血亏少，冲任血海亏虚，精血乏源；实者由淤血内停，或痰湿内生，痰瘀阻滞冲任血海，血行不畅发为月经过少。临床以肾虚、血虚、血瘀、痰湿为多见。尤教授依据多年的临床经验认为，本病病机须审因而论。如为医源性损伤，金刃直接损伤胞宫，致创面发生轻重不一的粘连，或有妊娠物残留，而致瘀血留滞胞宫，经水不得以下，而致经水稀少；或胞宫受损累及肾、冲任，而致肾及冲任二脉虚损，血海满溢不足亦而致经水稀少。此时，本病病机则以血瘀为主，兼有肾虚。但本病常以肾虚致病最为多见，且与肝、脾有关；肾为先天致本，元气之根，肾藏精而主生殖，肾精化血，满溢血海而天癸至。《傅青主女科》云：“经水出诸肾”，“经原非血，乃天一之水，出自肾中”，“肾水本虚，何能盈满而化经水外泄”。《医学正传》亦云：“月经全借肾水施化” 。若肾精亏损，化血无源，血海不能及时盈满而溢，致月经过少，甚则闭经。因此，肾虚为致病之本。《临证指南医案》云：“女子以肝为先天”。《傅青主女科》曰：“肝藏血，主疏泄……通过冲、任、督脉与胞宫相通，而使子宫行使藏泄有序的功能”。肝血虚亏，则冲脉失荣，血海不能按时盈溢，出现月经期退后、月经量少，甚至闭经等。薛立斋曰∶“血者水谷之精气也，和调五脏，洒陈六腑，在男子则化为精，在妇人则上为乳汁，下为月水。”脾胃健运，后天之精充裕，而后天之精化生有源，两精互滋则生化无穷。而有“调经之要，贵在补脾胃以资血之源；养肾气以安血之室”之说。由此可见，本病又与肝、脾胃有关。今非经期补肝肾，健脾胃，精血充盈，血海已满，满则自溢，而经期，血室大开，选用活血化瘀通经之品，因势利导，经量自调。

综上所诉，本病病因病机复杂，因此，在治疗上，尤老注重求因审证，依据不同致病原因进行针对性治疗。在非经期，治以补肾填精，助膜长养；在经期，以活血化瘀通经，顺势利导，促经水排出。

二、知己知彼，各取所宜

西医在治疗因宫腔粘连引起月经量少者存在明显优势，通过宫腔镜行宫腔粘连电切术，术后予抗感染、口服激素及放置宫内节育环，防止内膜再度粘连，而术前宫腔粘连的程度直接影响到手术的预后，西医在对于Ⅱ度以上宫腔粘连术后预后不理想，此时，术后可据中医辩证辅助调理，清热解毒，疏拨粘连，以巩固术后疗效。对于卵巢储备功能低下、雌激素激素水平低下所致月经过少，西医贯以传统的人工周期替代疗法治疗月经量少，以雌、孕激素序贯疗法模拟月经周期中卵巢分泌激素的变化，如：补佳乐1mg/片,1次/日。月经第5天开始服用，共21d，至服药第11-16d加服地屈孕酮片10mg，2次/日。3个月经周期为1个疗程。将雌、孕激素序贯使用，使子宫内膜发生相应的周期性变化。此疗法在近期效果较好，但有相关研究报道此疗法长期运用，可能增加肝肾功能损伤，增加乳腺癌及子宫内膜癌的风险^[8]。且外源性激素替代，可致内源性激素分泌功能抑制而致减退，形成激素依赖,外源性抑制卵巢功能,甚则可致卵巢早衰。因此，西医治疗本病存在其一定的局限性。尤昭玲教授认为此类疾病所致月经过少多有肾虚的临床表现，如月经不调、颜色暗黑，精神疲惫，胫酸膝软、头晕耳鸣、性欲低下等，归属于中医肾虚型月经过少的范畴，在治疗本病上可凸显中医特色及优势，从而进一步完善本病治疗手段。

 三、分期论治，攻补兼施调经水

尤昭玲教授多年的临床经验认为，治疗月经过少可分期而论。在非经期，可给予尤氏助卵汤，补肾填精，助膜长养。方用熟地为君，滋肾填精，以化经水。枸杞子、桑葚子、覆盆子、菟丝子，四子为臣，补益肝肾，填精益髓。巴戟天，温补肾阳，养精血之中，助以温润之药，含有冲和之气，寓有生发之机；莲子、山药、玉竹，健脾益肾，增长精液；玳玳花理气清血，促进血循。百合花清心宣散。上五药为使，以后天之精充养先天，精充化血，冲任血海已满，满则自溢，经血自下。因内膜薄而致月经过少者，尤老喜欢在此方基础上去掉熟地、巴戟天、枸杞子，加用益气健脾之药，如黄芪、白术、党参类，使整方偏于走脾，以后天之精缓滋内膜，以助内膜长养。月经来潮时，抓住这一黄金时期，打击痼疾，使邪顺经血而下，邪去而人安。于经期，予尤氏二藤方，趁势利导，通因通用，活血化瘀，促经水顺势而下。方用用大血藤、鸡血藤为君，活血化瘀、养血通络，络通则新血至而胞宫冲任得以滋养，内膜血供增加，膜脱则血出有源。当归、赤芍、川芎为臣，养血行气，使血动而流。益母草、泽兰，活血调经；凌霄花、三七花，活血化瘀，解毒止痛。《济阴刚要》谓：“大抵气行血行，气止血止，故治血病以行气为先，香附之类是也；热则流通，寒则凝结，故治血病以热药为佐。”故方中加用香附以行血，少佐吴茱萸以助血流通。加少许甘草为使，调和药性。如因内膜粘连致月经量少者，于经期尤教授加用少许破血之品，如土鳖虫、地龙类，以破血逐瘀，疏拨粘连。此方以通为用，使经血顺势而下，则经量自调。

四、典型病案

贾某，女，28岁，以“月经量少1年，加重3月”于2012年1月24日至我门诊就诊。既往月经规律，14岁月经来潮，周期30天，经期3-4天，量色可，无血块，经期无腰酸、乳胀及腹部疼痛。自诉一年前无明显诱因出现月经量渐少，近三月加重，LMP：2011年12月28日，经期1天半即净，色暗红，夹血块，经前乳胀，经行少腹隐痛，腰骶部酸痛，头晕耳鸣。近来纳可，多梦，小便可，便结。舌浅紫，苔薄白，脉沉细。中医诊断：月经过少，辨以肾虚证。治则：经期以活血化瘀通经；经后予补肾填精，助膜长养。考虑患者月经将至，先予尤氏二藤方4付，自月经来潮第一天开始服用。大血藤15g、鸡血藤15g、当归10g、赤芍10g、川芎10g、益母草10g、泽兰10g、凌霄花10g、三七花5g、香附10g、吴茱萸10g、甘草5g；后续服尤氏助卵汤14付，熟地10g、枸杞子10g、桑葚子10g、沙苑子10g、覆盆子10g、巴戟天10g、玉竹10g、山药10g、莲子10g、香附10g。2月4日复诊，自诉2月份月经量较前增加，经期也增加至2天，色暗红，经前乳胀，经行腹痛较前明显减轻。舌淡紫，苔薄白，脉沉细。续在尤氏助卵汤基础上加减，偏于走脾，予药10付，并予尤氏二藤方4付（经期服用）。6月15日三诊，诉月经已恢复正常，经期腹痛症状已消失。再予尤氏助卵汤7付巩固疗效。后连续随访三个月，患者自诉每月规律来经，经行4天，月经量、色均可。

按语：本例患者因肾虚而血海满溢不足，致月经稀少。腰为肾之府，肾精亏虚，不能荣养肾府而腰骶酸痛，髓海失养，致头晕耳鸣。尤老根据月经周期变化，经期予尤氏二藤方活血化瘀通经，使经水顺势而下；非经期以尤氏助卵汤补肾养肝，填精养血，助膜长养，经水流出有源。求因审证施治，因时制宜，从而取得较好的疗效。

  在校硕士研究生：潘赛梅整理