排卵障碍性不孕症的中医药治疗进展

摘要：从病因病机、辩证论治、中药人工周期、单方验方治疗、中西医结合治疗以及其它疗法等方面总结了近几年来排卵功能障碍性不孕的中医药治疗概况，并对本病作了展望。

           排卵功能障碍性不孕是妇女不孕症常见原因之一，在不孕症中约占25%～30%。临床常采用口服克罗米酚促排卵，但克罗米酚为雌激素拮抗剂，其药理作用是与雌激素竞争受体。故用克罗米酚后首先影响宫颈粘液，使之变粘稠，不利精子穿入；其次影响子宫内膜发育，使之变薄，不利胚胎着床；最后影响卵泡排出，发生未破裂卵泡黄素化，从而出现“高排低孕”现象。中医药的应用方面，从上世纪60年代江西莲花县有医家尝试应用中药人工周期治疗排卵障碍开始，经几十年来的临床实践，积累了丰富的经验，单纯中医治疗促排卵率与西医不相上下，有学者报道可达80％。现将近年来中医中西医结合治疗本病的近况综述如下。    湖南中医药大学第一附属医院妇产科尤昭玲

1.病因病机                     

1．1现代医学认识   

         女性的生殖功能有赖于下丘脑一垂体一卵巢一子宫轴维持，在这一轴线的调节下，各种性激素协调分泌，导致周期性的卵泡发育、排卵、黄体形成、黄体萎缩．形成生理性月经周期。若此生殖轴功能失调，会引起卵泡发育不良，无排卵或黄体功能低下，从而引发月经紊乱及不孕症。由于体内外的多种因素，如环境和气候的变化、精神紧张焦虑、劳累、营养不良以及下丘脑、垂体、卵巢或甲状腺、肾上腺的疾病等原因，使调节排卵周期的雌二醇的水平和周期变化失常，不能激起排卵期促黄体激素（LH）分泌高峰的出现，或低到不足以重新刺激卵泡刺激素（FSH）分泌以促进卵泡发育，从而发生排卵障碍。

1．2 中医学认识

          排卵障碍的最大原因在于肾虚，肾一天癸一气血之间的平衡失调是引起排卵功能障碍性不孕症的主要因素。中医学认为，肾藏精，主生殖，肾所藏之精为先天之精，是肾主生殖的物质基础，胞宫的功能主要是主月经和孕育。《素问?奇病论》谓“胞脉系于肾”，故肾与胞宫关系密切，肾精充足，肾气旺盛，为经间“的候”、“真机”打下良好的物质基础，为“天癸至（排卵）”创造条件，肾之精血是女性正常生理活动的基础。因此，肾气虚衰，精血亏虚，可影响生殖功能，导致经血失调，孕育无能。肾虚常与以下因素有关：①先天禀赋不足，肾气欠盛，不能涵养胞宫；②后天房劳多产等耗损肾阴，导致阴精不足，天癸不充。肝肾同属下焦，肝藏血，肾藏精，精血互生，肝肾同源，有肝郁肾虚之说。另外，肝郁不疏脾，脾失健运，痰湿中阻，肝郁气滞，致冲任二脉不能通盛，则经孕诸疾由此变生。

 2.辩证论治

        众多学者认为，排卵障碍性不孕症主要病因是肾虚，同时与肝、脾、心也有着密切的关系，临床多采用辨证论治的方法治疗，其中补肾为其治疗大法。

        杨艺将排卵障碍性不孕分为肾阳虚肾虚型、肾阴虚型、气血虚弱型和痰湿型，分别采用右归丸、六味地黄丸合二至丸、八珍汤、启宫丸加减治疗，结果排卵率达94.4%，受孕率达80.9%。张洛琴将排卵障碍性不孕分为肾虚血瘀型、肾虚肝郁型、脾肾阳虚痰湿壅阻型、肾阳虚损寒湿凝滞型，肾虚血瘀型又分为阴虚血瘀及阳虚血瘀，各期均采用中药人工周期服药，阴虚血瘀型于经净后依次服用六味地黄汤、促排卵1号方、左归丸合血府逐瘀汤加减方，阳虚血瘀型于经净后依次服用毓麟珠、促排卵2号方、二仙汤合四物汤加减方，肾虚肝郁型于经净后依次服用定经汤、促排卵1号方、开郁种玉汤加减方，肾脾两虚、痰湿壅阻型于经净后依次服用右归丸合二陈汤、促排卵2号方、二仙汤合苍附导痰汤加减方，肾阳虚损、寒湿凝滞型于经净后依次服用温经汤合当归四逆汤、促排卵2号方、二仙汤合四物汤加减方，结果妊娠率占56%。于晓妹认为肝郁是该病的发病基础，治疗当寓解郁于促孕之中，肝肾同施，标本同治。共观察60例，分4型进行论治。气滞血虚者，治以舒肝养血，生精调经，合欢丸加减；气滞血瘀者，治以行气活血，化瘀散结，血府逐瘀汤加减；气滞痰阻型，治以行气散结，燥湿化痰，启宫丸加减；气滞肾虚型，治以舒肝养肾，调补冲任，开郁种玉汤加减。结果妊娠率达70％。

3.中药人工周期

         中药人工周期，在形式上仿现代医学雌孕人工周期替代法，但两者有本质区别。中药人工周期不像后者被动、人为地补充雌孕激素，而是根据中医学关于 “肾主生殖”、生殖与肾气一天癸一冲任一胞宫之间有密切联系、“天人相应”等理论观点，并吸收现代医学关于卵巢周期性变化及对子宫功能的影响的认识而创立的周期性用药疗法，在月经不同阶段选用不同的方剂。

          盛爱华认为卵泡期为阴长阳弱期，治拟健脾补肾、滋阴养血，用太子参、白术、怀山药、生黄芪；排卵期为重阳转阴期，治拟补肾活血、促发排卵，用当归、赤芍、三棱、莪术、皂甲、香附、川芎、郁金，黄体期为阴消阳长期，治拟补肾助阳，益气养血，用仙茅、淫羊藿、巴戟天、肉苁蓉、紫石英、知母、黄柏、桑寄生、鸡血藤、丹参；行经期为重阳转阴阶段，如没有怀孕，则活血化瘀调经为主，用桃仁、当归、赤芍、枳壳、牛膝、红花，延胡索、生蒲黄、五灵脂、甘草，治疗排卵障碍性不孕65例，治愈39例，其中妊娠并足月分娩者36例。张清秀于整个月经周期按月经期、卵泡期、排卵期、黄体期给予中药人工周期，分别采用调经汤、促卵泡汤、促排卵汤、黄体汤加减方治疗，结果排卵率达85%，妊娠率为67%。郑曙峰采用经后期服用自拟促卵泡生长汤，以补肾、调理冲任为主；经间期服用促排卵汤，补肾理气活血为主；经前期服用促黄体汤，活血通经益肾为主，连续用3个月经周期，观察32例排卵障碍性不孕的病人中，妊娠14例，总有效率达81.3%。夏桂成根据月经各阶段的生理变化特点，及各阶段的阴阳变化规律，提出了月经周期的七期分类法，即行经期，为重阳必阴的转化阶段，重在活血调经，可用加减五味调经汤、加减通瘀汤、逐瘀脱膜汤及加味失笑散；经后初期，是阴长的基础阶段，故应滋阴养血、以阴扶阴，可选用加减归芍地黄汤、二至丸、二甲地黄汤、滋阴奠基汤；经后中期，阴长已达中等水平，属于阴长至重的的过渡阶段，治疗应滋阴养血，佐以助阳，常用方有健脾滋阴汤、滋肾生肝饮；经后末期，阴长水平较高，渐趋于阴长至重的水平，治疗应予滋阴助阳，阴阳并调，常用方有加减补天五子种玉汤、健固汤、加减滋肾生肝饮；经间排卵期，重阴转阳的变化阶段，治疗予以补肾活血，重在促新，常用方有补肾促排卵汤；经前半期，阳长阴消，治疗予以补肾助阳，扶助阳长，常用方有毓麟珠、健脾温肾汤；经前后半期，重阳的持续期，冲任血海充盛，治疗予助阳理气，补理兼施，常用方有毓麟珠合越鞠丸、健脾温肾汤。月经周期的七期分类法，是调周理论应用的基础。

4.单方

            李凤阳以六二五合方为基础方加减治疗排卵障碍性不孕60例，方药：熟地黄、山茱萸、山药、牡丹皮、泽泻、茯苓、仙茅、淫羊藿、女贞子、枸杞子、旱莲草、覆盆子、五味子、车前子、菟丝子。随月经周期加减，每日一剂，分两次服用，15天～20天为1个疗程，一般治疗1～6个疗程。结果治愈率为75%，总有效率为91%。王芝敏^[13]认为肾气不充，气血失和，冲任不畅为排卵障碍性不孕的主要病机，治疗以补肾助阳、理气活血通经为法，药物组成：仙茅、淫羊藿、桂枝、穿山甲、路路通、丹参、赤芍、益母草、黄芪、茯苓、牛膝、百合、甘草，结果显效27例，有效3例，无效5例，有效率占85.71%。李淑玲自拟益肾活血汤治疗排卵障碍性不孕。其组方原则以益肾活血为主，佐以疏肝。药物组成：菟丝子、枸杞子、覆盆子、淫羊藿、女贞子、当归、泽兰、鸡血藤、益母草、赤芍、白芍、柴胡、牛膝、紫石英、甘草。结果60例观察病例中妊娠37例，妊娠率为61.7%。赵益霞认为排卵障碍性不孕辩证为肾虚不能化气行水，寒湿注于胞宫，气血凝滞，冲任失养。方用温经汤加减，主治冲任虚寒、养血温经。方药：吴茱萸、桂枝、当归、白芍、阿胶、紫河车、人参、法半夏、红花、牛膝、淫羊藿、制附子、炙甘草、生姜，并根据病情辨证加减用药。结果受孕率为65.5%。王海英自拟疏肝种玉汤加减治疗排卵障碍性不孕43例，认为现代女性因长期学习压力、工作压力、家庭经济条件等因素造成精神紧张，此为不孕症的主要因素。治宜疏肝解郁、健脾益气、补肾助孕。药物组成：柴胡、白芍、当归、川芎、白术、杜仲、茺蔚子、香附、茯苓、楮实子、菟丝子。每月服用21天为1疗程，月经干净后3天继服下1疗程。连服3～5疗程。病程长者连服3月。结果1年内受孕35例，无效8例，总有效率为81.4%。

  5.中西医结合疗法

王卉等治疗本病64例，采用自拟补肾延宗方联合克罗米芬治疗，药物组成：菟丝子、枸杞子、山萸肉、熟地、茯苓、山药、牡丹皮、丹参、生黄芪、当归、白芍、川芎。经周第5天始服，每日1剂，常规煎煮，连服10天。同时在经周第5天始服克罗米芬，50mg／d，连用5d。3个月经周期为1个疗程。经治疗6个月内妊娠28例，妊娠率43.8％。孙红等根据卵巢周期采用二紫赞育方配合克罗米芬治疗，排卵率81.4%，妊娠率70%。张慧珍等用四二五合方补肾养血调经结合CC、HMG、HCG的方法，总有效率92.7%。

6.其它疗法

有单纯针灸及针药并用^[24]疗法，自拟排卵散贴脐、中药离子导入与内服法等，均有一定疗效。  

7.结语

             近年来中医对排卵功能障碍性不孕症的研究取得了一定的进展。但仍存在不少问题，如目前中医药治疗仍以临床研究为主，诊断标准方面缺少标准的诊断指标，而目前对卵细胞基因、生殖免疫学、瘦素、整合素等的研究还比较少，这些问题的存在限制了中医药在促卵泡发育中的研究进展，故寻找中西医结合促卵泡发育的规范化模式，从细胞和分子生物学水平阐述其治疗机制是今后努力的方向。

                                                                                                                    医学硕士：王肖整理