尤昭玲教授对卵泡长速慢的临床探索和诊疗经验

尤昭玲教授，博士生导师，享受国务院政府特殊津贴专家，国家第四批名老中医学术经验继承指导老师。从事中医和中西医结合妇科临床、教学、科研工作近40年，在卵泡发育异常的诊治上积累了丰富的临床经验，形成了独特的理论认识和防治路径。本人有幸在国家名中医传承室“尤昭玲教授妇科工作室”跟师随诊近1年，老师独创命名的卵泡长速慢，卵泡长速快等一系列临床常见卵泡发育异常的新病名，巧妙地运用时空观进行辩泡论治，并在中医理论指导下提出卵泡发育异常诊疗的“暖巢、助泡、离巢”三部曲，用以治疗卵泡发育异常引起的排卵障碍性疾病。已形成完整的理论体系和诊疗思路，并成熟地运用于临床，疗效颇佳。现将个人领悟，对老师在卵泡长速慢这一时尚病的探索认知、临症思维等方面的经验总结如下。  湖南中医药大学第一附属医院妇产科尤昭玲

1卵泡长速慢的概念，影响及引起的相关疾病：

1.1卵泡长速慢的定义：卵泡长速慢即卵泡生长发育迟缓甚至停滞，根据卵泡正常生长特有的时限性和时速性，早期老师将月经周期第16天，b超监测所得卵泡大小〈15mm,定义为卵泡长速慢，后期随着更全面更完善的临床和摸索将卵泡长速慢分为早期长速慢和晚期长速慢。将早期卵泡长速慢定义为月经周期第16天，b超监测所得卵泡大小〈15mm；晚期卵泡长速慢定义为：若≥15mm的卵泡，3d后监测仍≤18mm。

1.2卵泡长速慢概念的思考背景：

1.2.1卵泡正常生长的时限性：直径小于10mm的卵泡称之为“窦状卵泡；直径大于等于10mm但小于等于15mm以下的卵泡称为“生长卵泡；直径大于等于15mm且小于等于20mm以下的称之为“优势卵泡”；直径大于等于20mm称之为“成熟卵泡。只有成熟卵泡排出的卵子才有受精的能力。窦状卵泡发育至生长卵泡需要7-8天的时间；从生长卵泡发育至优势卵泡需要5-6天时间；从优势卵泡发育至成熟卵泡需要2-3天的时间。

1.2.2卵泡正常生长的时速性：小于15mm的卵泡，直径每日以1mm速度增长；大于15mm的卵泡,直径每日以1.5-2mm速度增长。

1.2.3卵泡正常生长及内膜兼容性的标准参考：月经周期第9天正常卵泡大小应为10*10mm,内膜厚度为7-8mm;月经周期的第11天正常卵泡大小应为12*12mmmm,内膜厚度为 8-9mm;月经周期的第13天，卵泡大小应为15*15mm,内膜厚度为8-9mm;月经周期的第15天，卵泡大小应为20*20mm，内膜厚度为10-11mm;

1.3卵泡发育正常的重要性及卵泡长速慢相关的疾病：

卵泡正常发育生长及排出是整个生殖过程中的关键环节，卵泡发育异常的必然结局是排卵障碍，它引起月经不调、不孕、未破裂卵泡黄素化以及art失败等众多妇科生殖病症。卵泡长速慢的相关疾病多见于pcos及卵巢储备功能低下等疾病。

   多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，pcos)是指由于卵巢卵泡内膜细胞良性增生，引起雄激素生成分泌过多，造成月经紊乱、持续排卵障碍、高雄激素症状、卵巢多囊样变，临床表现为月经不调、闭经、不孕、多毛、肥胖，以及双侧卵巢多囊性增大等一系列临床综合症候群。该病已成为排卵障碍性不孕症的主要原因之一。在卵泡发育异常方面主要表现为早期卵泡数量多、卵泡长速慢甚至停滞、扁卵泡、质量差。

   卵巢储备功能低下（decline in ovarian reserve,dor）：指卵巢内存留卵泡的数量和质量均低于正常水平，导致女性生育能力减弱及性激素缺乏，临床表现为不孕、月经稀发、闭经等，进一步可发展为卵巢早衰。是卵泡发育异常里面最突出，也是最棘手的问题，主要表现为卵泡数量少、长速慢、质量差、张力差等。

 

2.卵泡长速慢的病因探析及诊治

2.1卵泡长速慢的病机探析：中医学文献中尚无相对应卵泡长速慢的病名，根据其临床表现可归属月经后期、闭经、不孕等病证范畴。

2.1.1肾虚为致病之本：

  中医学认为肾为先天之本，肾阴是月经的物质基础，肾气盛是月经产生的先决条件，《医学正传?月经》中有“月经全借肾水施化，肾水既乏，则经血日以干涸……渐而至闭塞不通”的记载。肾精亏虚，冲任失于充养，血海不能按时满盈，可致月经后期；甚或肾精无以化为经血，血海干涸则致闭经；

  肾主藏精，主骨生髓，亦主胞胎，所藏之精即为生长发育和生殖的源泉。肾阴充盈则化源充足，可为卵泡发育成熟提供物质基础：肾阳充沛则气化有力，则为正常卵泡排出提供原始动力。如此阳化气阴成形，肾气充盛，血海满，月事调，孕育有期。反之，肾气亏虚，肾阴失滋，阳气失化，既不能聚阴润泽天癸而致卵子不能发育成熟，又不能重阴必阳而触发排卵；或因肾阳虚衰，胞脉失于温煦，或寒湿壅滞胞脉而不能摄精成孕；或因肾阴亏损，以致冲任血少，或阴虚火旺，不能凝精成孕。因此肾虚是造成月经不调及不孕的基础病机。

2.1.2脾虚为重要病因：

脾为后天之本，主运化，是生成精、气、血、津液的主要物质基础，为卵泡顺利的生长发育提供精微物质。再者肾所藏先天之精及其化生的元气，亦依赖脾气运化的水谷精微及其化生的谷气的不断充养和培育，方能充盛。后天与先天相互资生，相互促进。

2.1.3肝脏功能失调为不可忽略的因素：

中医素有“肝肾同源”之论及“女子以肝为先天”之说，肝主藏血，肝血与肾精相互滋生，共同构成卵泡生长发育之源泉，其次借助肝主疏泄之功，可畅达冲任，疏通气血，有利于经行畅通和按时排卵。

2.2根据卵泡长速慢的病因构建诊疗思路和治疗框架

2.2.1诊疗思路：1）除了应调空生殖轴相关因子和激素之外，为卵泡能生长、发育、成熟提供必需的精微物质基础也额外重要，使生长卵泡在规定的时空内顺利发展为成熟卵泡；2）在有限的时间内提供卵泡迅速增大所急需的卵泡液，使其具备球形、充满卵泡液、弹性好的三维特征，为卵泡突出卵巢表面，顺利形成破口打下坚实基础；3）适时宣散，使成熟的优质卵泡在排卵柱头形成基础下顺势离巢而出。

2.2.2：治疗的基本框架

1）调泡原则：益肾健脾，暖巢增液，助养泡膜，宣散脉络，促泡速长。

2）调泡时间限定：卵泡生长期（月经周期的第7-16d）

3）调泡脏腑定位：肾，脾，肝。定位依据：肾虚，则生精不足，卵巢蓄积人元精乏源，以致卵泡长速慢，卵泡期延长；脾虚运化不足，阴精无以化生，皆可导致此期阴长不足，卵泡发育缓慢，卵泡期延长；肝阴虚，疏泄失司，影响卵巢，使其当藏而不能藏，卵子成熟障碍，卵泡期延长。

4）调泡三部曲：

   暖巢：卵巢为一对扁椭圆形的性腺，是卵子发生、贮存和排放的场所，是合成和分泌性激素的内分泌器官，是控制孕与不孕的关键环节之一。中医认为卵巢有藏泄双重功能，藏泄功能失常就会出现排卵功能障碍^[4]。卵泡期卵泡发育，主要表现为“藏”，此期卵巢积肾中阴阳。亦有药学研究证实补肾中药对卵巢功能及子宫内膜具有类激素样作用,可调整下丘脑- 垂体- 卵巢轴功能，可以促卵泡生长和促排卵^[5]；综上所述：卵巢孕育卵泡的基础条件是肾精的滋养充填及肾阳的温煦，即常用药物有：覆盆子、紫石英、仙灵脾、巴戟天等；

  助泡：优势卵泡由于卵泡液急剧增多而体积迅速增大，直径超过2cm，使卵泡壁的张力和弹性均匀增强呈现类球型，并突出卵巢表面，形成排卵柱头，而卵泡迅速增大所急需的大量的卵泡液，需要脾肾津髓来填充，故滋补精血，生津增液尤为重要。常用药物有：石斛、百合、沙参、黄精、首乌、玉竹等。

  宣散离巢：排卵期则卵子排出，表现为“泄”，即阴长至极之时，此期为卵巢泄出之元精。卵巢与泡，原本无大经脉相连，仅有缠、孙脉络连绵，使卵泡不仅能得精微物质之养，且能适时离巢而出。老师主张慎用传统通经、活血、化瘀之品，以防伤泡，碍泡；宜用花药宣散、涤割巢泡间缠，孙脉络，以有利于卵泡离巢而出。常用药物：月季花、三七花、玳玳花、胎菊花、绿梅花、木槿花、金桔叶等。

5）饮食禁宜及辅助治疗：卵泡生发长养，需迅速增大，顺势凸突，破膜而出，勿食酸涩收敛和寒凉之品，如乌梅、山茱萸、旱莲草、锁阳等。宜食物为虾皮、鸽肉、乌鸡、鹌鹑肉及蛋类，或用铁皮石斛10g、莲肉10g、大枣3枚、龙眼肉10g、鹌鹑适量煲汤，1-2次/周。辅助耳穴治疗：选心、肝、脾、肾四穴，每天按压1~2次，每次5~10分钟。

3 病案举例：李某，女，28岁。2012年11月9日初诊，平素月经欠规律，5-6d/35-50d，量少，色黯。夫妻性生活正常，未避孕1年，未孕。于当日在本院b超和抽血查确诊为多囊卵巢综合征。孕0产0，爱人行精液检查正常。当时症见：形体偏胖，面色恍白，腰膝酸软，易疲劳，纳寐可，二便调，舌质蓝紫，苔薄白，脉细。西医诊断：原发性不孕，多囊卵巢综合征；中医诊断：不孕。中医辩证为：脾肾亏虚。给予生熟地黄、黄精、沙参、石斛、山药、莲肉、玉竹、百合、菟丝子、桑椹子、覆盆子、巴戟天、桔梗、月季花、甘草14付于月经周期的第7天始服促使卵泡正常发育并在规定的时限内顺利排出。且于月经周期第10天起行b超监测排卵，隔日1次至排卵日。若b超下见有成熟优势卵泡，同时子宫内膜增厚至0．8～1．2cm时则肌注绒毛膜促性腺激素2000u行促排卵治疗及指导同房。患者试孕3个月，于2013年4月7号复诊时自诉抽血查hcg示：12052.1，无阴道流血，无腹痛腹胀等症状，老师予中药10付益气健脾安胎，同时配合饮食治疗，告知患者注意休息，安心养胎，不适随诊。

4.结语：

   尤昭玲教授巧妙地运用时空观来观察卵泡发育情况，时空观即强调卵泡是一个有时空限定的动态过程^[6]。根据超声对卵泡生长速度、数量、大小、形态、位置的监测将卵泡发育异常分为卵泡长速慢、卵泡长速快、卵泡数量少、卵泡数量多、扁卵泡、卵泡位置居中6种类型，并独创了“促泡、缓泡、调泡、移泡、增泡、减泡”的尤氏调泡六法，开创了中医对排卵障碍性生殖疾病辨泡论治的先河。老师总结卵泡正常发育三要素：前提：卵巢内有优势卵泡的产生；核心：在有限的时间段内优势卵泡能迅速增大；关键：排卵住头的形成。本人根据这一观点总结治疗卵泡长速慢的三点经验如下：

  善“补益”：在治疗卵泡长速慢中，注重补肾也同时应强调健脾，先天之精需后天脾胃水谷精微液汁的充填、滋养；泡药速长，膜要柔韧，亦需脾胃化生水谷精微来充养，以免远水(肾精)解不了近渴，双重锁定，突显疗效。

  宜“润养”：优势卵泡能在规定的时间内发育为成熟卵泡重点在于卵泡液的急剧增多，卵泡液便依靠于脾肾津髓来填充，故滋补精血，生津增液是治疗卵泡长速慢的关键；

  巧“宣散”：卵巢与泡，原本无大经脉相连，仅有缠、孙脉络连绵，使卵泡适时离巢而出，宜用花药。老师认为：“花虽不如原蒂系枝蔓、根茎气味之厚，但多本性未改，药力缓薄，轻飘柔和，芬芳宣散，此天地造化，为如花似花千金之体不适而备。

                       在校硕士研究生：眭茜整理